Quyết định 5968/QĐ-BYT 2021 Hướng dẫn Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS

17.3. Thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

Các cơ sở điều trị tiến hành thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc hằng năm. Nguồn dữ liệu được thu thập từ bệnh án ngoại trú và thông tin từ khoa dược hoặc cơ sở có thể xuất dữ liệu báo cáo chỉ số EWI từ sổ theo dõi điều trị ARV.

Trường hợp cơ sở không thể xuất báo cáo chỉ số EWIs từ sổ theo dõi điều trị ARV và có trên 100 người bệnh thì có 2 lựa chọn sau:

- Lựa chọn 1: Nếu cơ sở có đủ nguồn lực để tiến hành rà soát, thu thập số liệu, cơ sở có thể chọn toàn bộ bệnh án ngoại trú đủ tiêu chuẩn để thực hiện thu thập số liệu. Tuy nhiên phương án này thường không khả thi đối với những cơ sở có đông người bệnh và nguồn lực hạn chế).

- Lựa chọn 2: Cơ sở tiến hành chọn mẫu đại diện để thu thập số liệu. Bệnh án ngoại trú được chọn ngẫu nhiên dựa vào danh sách bệnh nhân đang được quản lý.

Các cơ sở có số người bệnh nhỏ hơn hoặc bằng 100 thì thu thập toàn bộ bệnh án.

Việc thu thập các chỉ số EWI dựa vào bộ công cụ của Tổ chức Y tế Thế giới được thiết kế sẵn dựa trên phương pháp tiếp cận và cách tính toán thống nhất. Bộ công cụ có thể tự động xuất báo cáo dữ liệu EWIs sau khi hoàn thành nhập số liệu đầu vào. Cơ sở điều trị có thể tải bộ công cụ tại website: http:// vaac.org.vn.

2. Quản lý bệnh lao ở người nhiễm HIV

Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc lao cao gấp 15 - 22 lần so với người không nhiễm HIV. Bệnh lao hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người nhiễm HIV. Quản lý bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện ngay từ khi đăng ký điều trị và trong suốt quá trình điều trị. Các hoạt động quản lý bệnh lao ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Phát hiện tích cực bệnh lao;

- Điều trị lao tiềm ẩn.

- Điều trị sớm bệnh lao.

- Kết nối, chuyển gửi trong quản lý ca bệnh đồng nhiễm HIV/lao;

- Kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở điều trị HIV.

2.1. Phát hiện tích cực bệnh lao

Phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được cơ sở y tế thực hiện định kỳ và hệ thống nhằm hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh lao ở người nhiễm HIV.

Phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện thông qua việc khám bệnh, sàng lọc lao bằng triệu chứng và có thể kết hợp với các xét nghiệm kỹ thuật cận lâm sàng bao gồm:

- Xét nghiệm CRP;

- Chụp X - quang ngực;

- Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu;

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc các xét nghiệm SHPT khác.

Chi tiết xem Hướng dẫn phát hiện tích cực và điều trị lao tiềm ẩn do Bộ Y tế ban hành tại Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24/8/2021 về Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV”.

Lưu ý:

- Chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV: người nhiễm HIV có triệu chứng bệnh lao cần được thăm khám phát hiện lao ngoài phổi vì nguy cơ mắc lao ngoài phổi cao hơn người không nhiễm HIV, đặc biệt khi CD4 thấp; các triệu chứng không điển hình, đôi khi chỉ là sốt chưa rõ nguyên nhân; diễn biến lâm sàng thường nhanh chuyển nặng dẫn đến tử vong.

- Chẩn đoán phân biệt bệnh lao phổi và lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV với các biểu hiện bệnh lý ở phổi và ngoài phổi do các nguyên nhân gây nhiễm trùng khác như nhiễm nấm pneumocystis jirovecii, talaromyces. marneffei, cryptococcus, histoplasma (thường gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân); nhiễm Mycobacterium Avium Complex, bệnh do cytomegalovirus; viêm phổi do vi khuẩn, vi rút; hoặc do các nguyên nhân không nhiễm trùng như u lympho, sarcoma Kaposi, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi…. Đối với trẻ em, cần chẩn đoán phân biệt lao phổi viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào.

(Xem chi tiết Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh lao do Bộ Y Tế ban hành).

2.2. Điều trị lao tiềm ẩn

Điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn, kể cả người đang điều trị ARV, phụ nữ mang thai, có tiền sử điều trị bệnh lao, không kể tình trạng suy giảm miễn dịch và ngay cả khi không làm xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn (xem chi tiết hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 4067/QĐ-BYT ban hành ngày 24/8/2021).

Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm gồm 06 phác đồ sau:

1) Phác đồ 6H: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (INH hoặc H) trong 6 tháng. Phác đồ này áp dụng đối với cả người lớn, vị thành niên và trẻ dưới 10 tuổi.

2) Phác đồ 3HP: Điều trị hằng tuần bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 12 tuần (12 liều) cho người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên.

3) Phác đồ 1HP: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifapentine (P) trong thời gian 01 tháng (28 liều thuốc) cho người lớn và trẻ em từ 13 tuổi trở lên.

4) Phác đồ 3HR: Điều trị hằng ngày bằng isoniazid (H) và rifampicin (R) trong thời gian 3 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Sử dụng an toàn cho phụ nữ mang thai.

5) Phác đồ 4R: Điều trị hằng ngày bằng rifampicin (R) trong thời gian 4 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em. Rifampicin có thể sử dụng an toàn trong quá trình thai nghén. Người tiếp xúc gần với người bệnh mắc bệnh lao được xác định chỉ kháng isoniazid nhưng còn nhạy với rifampicin có thể dùng phác đồ này.

6) Phác đồ 6L: Điều trị hằng ngày bằng levofloxacin (L) trong 6 tháng cho người lớn, vị thành niên và trẻ em tiếp xúc gần với bệnh nhân lao kháng đa thuốc, trừ trường hợp có bằng chứng chủng gây bệnh cho người bệnh lao kháng đa thuốc cũng kháng cả thuốc này.

Quy trình điều trị lao tiềm ẩn và xử trí tương tác thuốc điều trị lao tiềm ẩn với thuốc ARV xem chi tiết tại Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24/8/2021 về Hướng dẫn phát hiện tích cực và điều trị lao tiềm ẩn. Cân nhắc điều trị viêm gan vi rút C trước điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV đồng nhiễm vi rút viêm gan C để tránh các phản ứng bất lợi do tình trạng viêm gan hoặc tương tác thuốc giữa nhóm rifamycin và các thuốc uống điều trị viêm gan vi rút C.

2.3. Điều trị lao cho người nhiễm HIV mắc bệnh lao:

- Sàng lọc, phát hiện và điều trị lao sớm trước khi bắt đầu điều trị ARV giúp phòng tránh hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) do lao khi bắt đầu điều trị ARV. (Xem chi tiết thời điểm bắt đầu điều trị ARV tại chương 3).

- Chẩn đoán và điều trị lao cho người nhiễm HIV thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao do Bộ Y tế ban hành.

- Điều trị lao theo kinh nghiệm nhằm giảm nguy cơ tử vong của người nhiễm HIV chỉ được khuyến cáo khi người bệnh không thể tiếp cận được dịch vụ chẩn đoán lao nhanh hoặc không khả thi do tình trạng lâm sàng nặng.

- Điều trị thuốc ARV cho người bệnh lao thực hiện theo nội dung điều trị thuốc ARV tại Chương 3. Đặc biệt lưu ý việc tương tác thuốc giữa thuốc điều trị lao và thuốc ARV và điều chỉnh liều thuốc ARV khi điều trị lao. Chi tiết xem nội dung điều trị ARV cho người bệnh lao tại Chương 3 Hướng dẫn này.

2.4. Kết nối, chuyển gửi trong quản lý ca bệnh đồng nhiễm HIV/lao

Thực hiện phối hợp, phản hồi giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao trong theo dõi, quản lý người bệnh HIV nghi mắc lao và người bệnh lao nhiễm HIV, đảm bảo người bệnh đồng nhiễm HIV/lao được điều trị ARV và điều trị lao sớm, hiệu quả.

2.5. Kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở điều trị HIV

Thực hiện thường xuyên kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở y tế và các môi trường có nguy cơ cao lây truyền vi khuẩn lao, đặc biệt trong bối cảnh dịch COVID-19.

Các hoạt động kiểm soát lao tại cơ sở điều trị HIV bao gồm:

1.2.1. Xây dựng chính sách, quy định trong thực hành khám chữa bệnh và kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn lao.

1.2.2. Triển khai các biện pháp hành chính:

- Phân loại sàng lọc người bệnh, ưu tiên khám bệnh trước đối với người bệnh có ho, hoặc các triệu chứng nghi mắc lao, hướng dẫn người bệnh dùng khẩu trang, che miệng khi ho, chuyển đến khu chờ riêng thoáng khí hoặc phòng cách ly (nếu có), đặc biệt khi người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn, lao đa kháng thuốc có khả năng lây nhiễm cao; lấy đờm đúng nơi quy định.

- Thực hiện các biện pháp bảo hộ hô hấp/cách ly các trường hợp nghi lao hoặc bệnh lao.

- Điều trị lao kịp thời hiệu quả.

- Có khu vực điều trị riêng cho người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn, đặc biệt lao kháng thuốc.

1.2.3. Triển khai các biện pháp kiểm soát vệ sinh môi trường, giảm thiểu sự tập trung của các tác nhân gây bệnh qua không khí và bảo vệ nhân viên trong môi trường có các hạt mù nhiễm khuẩn.

- Giảm đậm độ các hạt mù nhiễm khuẩn trong không khí bằng cách đảm bảo thông khí tốt gồm thông khí tự nhiên không có hỗ trợ và thông khí tự nhiên có hỗ trợ tại khu vực chờ và khu vực khám bệnh.

- Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió.

- Sử dụng trang bị phòng hộ cá nhân.

- Sử dụng hệ thống tia cực tím diệt khuẩn trong phòng để giảm lây truyền vi khuẩn lao.

Tham khảo hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại cơ sở y tế.

Liều lượng thuốc điều trị viêm gan C cho người lớn và trẻ em: Xem phụ lục 16.

2.2.4. Theo dõi điều trị

- Tái khám, kê đơn thuốc điều trị VGC 4 tuần/1 lần.

- Đánh giá tương tác thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị.

- Xử trí tác dụng phụ.

- Tư vấn dự phòng tái nhiễm và các biện pháp tránh thai an toàn nếu cần.

- Xét nghiệm công thức máu, creatinin, men gan nếu cần thiết.

- Xét nghiệm tải lượng HCV ở tuần thứ 12 kể từ khi kết thúc điều trị thuốc viêm gan C:

+) Khỏi bệnh khi tải lượng HCV dưới ngưỡng phát hiện (đạt SVR 12).

+) Thất bại điều trị khi tải lượng HCV trên ngưỡng phát hiện (không đạt SVR 12), cần chuyển tuyến/hội chẩn chuyên gia.

- Xét nghiệm AFP, siêu âm gan 12 - 24 tuần/lần để sàng lọc ung thư gan với người bệnh xơ hóa F3 hoặc xơ gan.

(Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B, C của Bộ Y tế).

2. NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

2.1. Đánh giá nguy cơ mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

2.1.1 Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) cho tất cả người nhiễm HIV và khách hàng PrEP đặc biệt là các nhóm có nguy cơ cao mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục như nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM), phụ nữ bán dâm và khách hàng của họ.

2.1.2. Khai thác tiền sử quan hệ tình dục (QHTD) và lưu ý các vấn đề sau:

- Bạn tình: đang có bạn tình hay không, số bạn tình và giới của bạn tình.

- Hành vi quan hệ tình dục: Kiểu QHTD (đường âm đạo, hậu môn hoặc đường miệng); sử dụng rượu hay chất gây nghiện trước và khi QHTD; bạo hành trong quan hệ tình dục.

- An toàn tình dục: Có sử dụng các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng LTQĐTD hay không như sử dụng bao cao su, chất bôi trơn và sử dụng có đúng cách hay không.

- Tiền sử các nhiễm trùng LTQĐTD: Có từng được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD trước đây hay không? hoặc có triệu chứng của nhiễm trùng LTQĐTD.

- Với phụ nữ tuổi sinh đẻ: hỏi có sử dụng biện pháp tránh thai hoặc có kế hoạch sinh con hay không.

2.1.3. Khai thác các triệu chứng của nhiễm trùng LTQĐTD bao gồm các biểu hiện thuộc các hội chứng chính của các nhiễm trùng LTQĐTD như:

- Tiết dịch niệu đạo ở nam giới.

- Tiết dịch âm đạo ở phụ nữ.

- Đau bụng dưới (liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung).

- Loét bộ phận sinh dục và hậu môn.

- Tiết dịch hậu môn-trực tràng.

Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh LTQĐTD của Bộ Y tế để xử trí người bệnh phù hợp.

2.2. Sàng lọc nhiễm trùng LTQĐTD không triệu chứng đối với nhóm nguy cơ

2.2.1. Người nhiễm HIV và khách hàng PrEP là nam giới và chuyển giới nữ:

- Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng nhằm phát hiện nhiễm N. gonorrhoeae và C. trachomatis niệu đạo và trực tràng không triệu chứng bằng phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử; không khuyến cáo xét nghiệm bằng nuôi cấy.

- Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng để phát hiện giang mai bằng huyết thanh hoặc máu toàn phần đối với trường hợp không có triệu chứng giang mai.

2.2.2. Phụ nữ bán dâm và khách hàng của họ:

- Xét nghiệm định kỳ 3 - 6 tháng các nhiễm trùng LTQĐTD ở phụ nữ bán dâm không triệu chứng bằng phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử; không khuyến cáo xét nghiệm bằng phương pháp nuôi cấy. Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng để phát hiện giang mai bằng huyết thanh hoặc máu toàn phần đối với trường hợp không có triệu chứng giang mai.

- Chỉ định điều trị các nhiễm trùng LTQĐTD cho phụ nữ bán dâm không triệu chứng.

2.2.3. Phụ nữ mang thai

- Xét nghiệm giang mai cho tất cả phụ nữ mang thai trong lần khám thai đầu tiên.

2.3. Quản lý lâm sàng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục theo Hội chứng

Các bước của quản lý lâm sàng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục:

- Khai thác tiền sử bệnh và tiền sử quan hệ tình dục, đánh giá nguy cơ mắc nhiễm trùng LTQĐTD, khám lâm sàng;

- Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả xét nghiệm hoặc hội chứng lâm sàng;

- Điều trị hiệu quả;

- Tư vấn về tuân thủ điều trị;

- Giáo dục, tư vấn về nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và các biện pháp giảm nguy cơ;

- Cung cấp và/hoặc hướng dẫn sử dụng bao cao su;

- Cung cấp và/hoặc chuyển tiếp dịch vụ PrEP;

- Giới thiệu hoặc cung cấp các dịch vụ can thiệp dự phòng khác như tiêm phòng viêm gan B, HPV;

- Khuyến khích thông báo tình trạng nhiễm với bạn tình, điều trị cho bạn tình nếu cần;

- Theo dõi lâm sàng.

2.3.1. Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới

a) Căn nguyên chính: N. gonorrhoeae (NG - lậu) và/hoặc C. trachomatis (CT) hoặc các căn nguyên khác như M. genitalium (MG) và T. vaginalis

b) Triệu chứng:

- Có tiết dịch niệu đạo và có hoặc không kèm theo tiểu buốt (đau khi đi tiểu). Đôi khi, tiểu buốt hoặc ngứa ở đầu của niệu đạo (dương vật) có thể là triệu chứng duy nhất.

- Phần lớn nam giới viêm niệu đạo đều có tiết dịch niệu đạo, số lượng dịch có thể ít hoặc nhiều, dịch trong hoặc có mủ. Nhiều khi không thể phân biệt được giữa tiết dịch do lậu, do chlamydia hay do nguyên nhân nào khác gây ra viêm niệu đạo trên lâm sàng.

c) Xét nghiệm và chẩn đoán:

- Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán C. trachomatis.

- Nuôi cấy N. gonorrhoeae là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lậu. Đây là phương pháp chuẩn để làm kháng sinh đồ. Do vậy nuôi cấy N. gonorrhoeae có vai trò rất quan trọng trong tầm soát kháng kháng sinh. Tuy nhiên, N. gonorrhoeae cần được nuôi cấy trong môi trường đặc biệt mà không phải phòng xét nghiệm nào cũng thực hiện được. Do đó, nuôi cấy N. gonorrhoeae không được thực hiện thường quy trong quản lý bệnh lậu.

- Nhuộm Gram: song cầu khuẩn gram âm hình hạt cà phê, bắt màu, nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính.

d) Quản lý lâm sàng

Quản lý hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới theo sơ đồ 8 và phụ lục 9.

Sơ đồ 8: Quản lý hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới

- Xử trí hội chứng tiết dịch niệu đạo tốt nhất nên dựa vào kết quả xét nghiệm sinh học phân tử, nên cần chuyển người bệnh sang cơ sở điều trị bệnh LTQĐTD kịp thời.

- Nếu không có điều kiện để xét nghiệm sinh học phân tử, có thể điều trị theo hội chứng để người bệnh được điều trị trong ngày.

- Nếu người bệnh có hội chứng tiết dịch niệu đạo dai dẳng hoặc tái phát, điều trị theo phụ lục 9 hoặc chuyển cơ sở điều trị bệnh LTQĐTD.

- Tư vấn về thông báo và điều trị bệnh LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.

2.3.2. Hội chứng tiết dịch âm đạo

a) Căn nguyên chính: T. vaginalis, C. albicans. Ngoài ra có thể do N. gonorrhoeae và C. trachomatis. Tuy nhiên, 2 căn nguyên này ít gây tiết dịch âm đạo hơn.

b) Triệu chứng

- Phụ nữ nhiễm T. vaginalis có biểu hiện tiết dịch âm đạo bất thường và khoảng 50% có triệu chứng ngứa âm hộ. Dịch tiết có thể màu vàng và có thể có mủ.

- Bệnh nấm Candida có biểu hiện ngứa hoặc cảm giác nóng rát âm hộ và đau rát hoặc ngứa âm đạo. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm đau khi quan hệ tình dục và tiểu buốt. Dịch tiết âm đạo thường có màu trắng đục, đặc quánh. Dịch tiết có lúc giống như sữa đông (đôi khi được mô tả là giống như pho mát nhỏ) nhưng có thể thay đổi từ dạng nước đến dạng đặc đồng nhất.

- Trên 50% phụ nữ nhiễm lậu cầu ở cổ tử cung không có triệu chứng. Lậu ở phụ nữ có các triệu chứng như tiết dịch âm đạo, chảy máu âm đạo bất thường hoặc tiểu buốt. Hầu hết phụ nữ bị nhiễm chlamydia cổ tử cung không có triệu chứng. Số ít có triệu chứng gồm tiết dịch âm đạo, đau khi quan hệ tình dục và khó tiểu hoặc đau bụng dưới do nhiễm trùng và viêm tiểu khung.

c) Xét nghiệm và chẩn đoán:

- T. vaginalis: Xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT) có độ nhạy cao nhất trong tất cả các phương pháp chẩn đoán T. vaginalis. Ngoài ra có thể soi kính hiển vi hoặc cấy để phát hiện T. vaginalis.

- Candida: Nhuộm Gram dịch tiết âm đạo từ thành âm đạo có Candida dương tính. Nuôi cấy nấm Candida trên môi trường Sabouraud là xét nghiệm chẩn đoán nhạy cảm nhất đối với bệnh nấm Candida nhưng có thể mất đến ba ngày để xác nhận sự phát triển của các khuẩn lạc nấm.

- N. gonorrhea và C. trachomatis: Nhuộm Gram từ phết tế bào cổ tử cung để chẩn đoán xác định bệnh lậu. Xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lậu và nhiễm C. trachomatis ở cả phụ nữ có triệu chứng và không có triệu chứng. Nuôi cấy C. trachomatis phức tạp nên ít khi thực hiện. Nuôi cấy N. gonorrhoeae cần một môi trường nuôi cấy đặc biệt nên cũng ít thực hiện và thường chỉ định khi cần thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ.

d) Quản lý lâm sàng

Quản lý hội chứng tiêt dịch âm đạo thực hiện theo Sơ đồ 9 và Phụ lục 10.

Sơ đồ 9. Quản lý hội chứng tiết dịch âm đạo

Điều trị hội chứng tiết dịch âm đạo tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm. Nếu không có điều kiện xét nghiệm tìm căn nguyên, có thể điều trị theo hội chứng để đảm bảo người bệnh được điều trị.

Tư vấn về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.

2.3.3. Hội chứng đau bụng dưới ở phụ nữ

a) Căn nguyên chính

Có liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung. Tác nhân gây viêm bao gồm N. gonorrhoeae, C. trachomatis, các vi khuẩn gây viêm âm đạo như trực khuẩn gram âm và mycoplasmas.

b) Xét nghiệm và chẩn đoán

Không thể phân biệt được giữa các bệnh này trên lâm sàng và khó chẩn đoán chính xác dựa trên xét nghiệm vi sinh.

c) Quản lý lâm sàng

Quản lý đau bụng dưới ở phụ nữ thực hiện theo Sơ đồ 10 và Phụ lục 11.

Sơ đồ 10. Quản lý đau bụng dưới ở phụ nữ

- Sử dụng các phác đồ điều trị có phổ rộng để có tác dụng lên căn nguyên gây bệnh.

- Nếu không có điều kiện để xét nghiệm tìm căn nguyên có thể điều trị theo hội chứng.

- Chuyển khám chuyên khoa và/hoặc nhập viện trong các trường hợp sau đây:

+) Không chắc chắn về chẩn đoán;

+) Không thể loại trừ trường hợp cấp cứu ngoại khoa như viêm ruột thừa và chửa ngoài tử cung;

+) Nghi ngờ có áp xe vùng chậu;

+) Bệnh nặng và không có chỉ định quản lý ngoại trú;

+) Đang mang thai;

+) Không đáp ứng với điều trị ngoại trú.

- Tư vấn về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.

2.3.4. Hội chứng loét sinh dục (bao gồm cả lopt hậu môn - sinh dục

a) Căn nguyên chính

Căn nguyên chính gây loét sinh dục gồm Herpes simplex virus (HSV) gây bệnh Herpes simplex, Treponema pallidum gây bệnh Giang mai (syphilis), C. trachomatis (L1-L3) gây bệnh Hột xoài (lymphogranuloma venereum -LGV), trực khuẩn H. ducreyi gây bệnh Hạ cam (chancroid). Trong đó, loét sinh dục do HSV là phổ biến nhất, gồm cả HSV 2 và 1.

b) Triệu chứng

- Herpes simplex: Có tổn thương mụn nước ở bộ phận sinh dục hoặc vùng quanh hậu môn, mụn nước chứa dịch trong, mọc thành chùm, khi vỡ tạo vết trợt loét nông, đau rát. Biểu hiện lâm sàng và hình thái loét sinh dục cũng có thể bị thay đổi ở người nhiễm HIV.

- Giang mai mắc phải được chia thành giang mai sớm (dưới 2 năm kể từ khi nhiễm bệnh) và giang mai muộn (từ 2 năm trở lên). Bệnh giang mai sớm bao gồm giang mai giai đoạn 1 và 2 và giang mai tiềm ẩn sớm. Giang mai muộn bao gồm giang mai giai đoạn 3, giang mai tiềm ẩn muộn. Các biểu hiện lâm sàng của giang mai xem Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục của Bộ Y tế.

- Tổn thương hạ cam xuất hiện dưới dạng ban sẩn đỏ trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi quan hệ tình dục. Trong 1-2 ngày tiếp theo, nốt sẩn tiến triển thành mụn mủ vỡ ra và trở thành vết loét gây đau đớn. Ở nam giới, các vết loét thường ở trên dương vật (bao quy đầu, quy đầu và đôi khi trên quy đầu), và có tới 50 trường hợp có các hạch bẹn đau ở một hoặc cả hai bên. Nếu không được điều trị, các nốt ban có thể tạo thành lỗ rò hoặc vết loét. Ở phụ nữ, vết loét thường ở âm hộ, và có thể có loét ở hậu môn. Loét ở phụ nữ có thể không có triệu chứng, đặc biệt là khi chúng ở bên trong. Phụ nữ ít khi có nổi hạch ở bẹn.

c) Xét nghiệm và chẩn đoán

- Herpes simplex: Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) để phát hiện DNA HSV là có độ nhạy cao và đặc hiệu. Có thể xét nghiệm PCR cho cả HSV và giang mai để chẩn đoán loại trừ. Xét nghiệm huyết thanh học để phát hiện kháng thể đặc hiệu có thể phân biệt giữa HSV-1 và HSV-2. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán huyết thanh học thường hạn chế trừ khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ âm tính sang dương tính trong vòng 6-12 tuần. Mặc dù phát hiện IgM có thể chẩn đoán nhiễm herpes mới, tuy nhiên có tới 35 người có IgM dương tính trong các đợt tái phát.

- Giang mai: Chẩn đoán giang mai có thể dựa trên soi kính hiển vi nền đen, xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) hoặc huyết thanh học. Xét nghiệm huyết thanh học thường được áp dụng để chẩn đoán giang mai phối hợp giữa xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu. Hiện nay các xét nghiệm nhanh giang mai thường được sử dụng trong sàng lọc và chẩn đoán giang mai bao gồm cả test đôi giang mai/HIV.

- Hạ cam: Nuôi cấy và xét nghiệm PCR để chẩn đoán hạ cam. Tuy nhiên các xét nghiệm này chi có thể làm được trong các phòng xét nghiệm chuyên sâu.

Tham khảo Hướng dẫn của Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây qua đường tình dục.

d) Quản lý lâm sàng

Quản lý lâm sàng hội chứng loét sinh dục theo Sơ đồ 11 và Phụ lục 12.

Sơ đồ 11: Quản lý lâm sàng hội chứng loét sinh dục

- Herpes simplex: Nếu không có điều kiện xét nghiệm và người bệnh có loét mụn nước hoặc có tiền sử loét tái đi tái lại trên cùng một vị trí, điều trị HSV bằng acyclovir hoặc các phác đồ thay thế. Nếu không có tiền sử điều trị giang mai trong vòng 3 tháng qua, điều trị cả HSV và giang mai. Đối với người nhiễm HIV, cần điều chỉnh liều nếu điều trị với valaciclovir and famciclovir (không cần điều chỉnh liều với acyclobir).

- Đối với điều trị HSV các đợt tái diễn: điều trị valaciclovir 500 mg trong 5 ngày (thay vì 3 ngày) và Famciclovir 500mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày (thay vì liều 250mg x 2 lần/ngày).

- Điều trị dự phòng tái phát (suppressive therapy): valaciclovir 500 mg x 2 lần /ngày thay vì 1 lần/ngày) và famciclovir 500mg x 2 lần/ngày (thay vì liều 250mg x 2 lần/ngày).

- Giang mai: Điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây qua đường tình dục.

- Hạ cam: Chỉ điều trị hạ cam tại khu vực có ca bệnh được báo cáo hoặc mới xuất hiện.

- Tư vấn về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.

2.3.5. Hội chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng

Các triệu chứng ở hậu môn trực tràng do các bệnh lây qua đường tình dục thường phổ biến ở nam có quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm, người chuyển giới và phụ nữ có quan hệ tình dục qua đường hậu môn.

a) Căn nguyên chính: lậu cầu và chlamydia tùy vị trí tổn thương.

b) Triệu chứng lâm sàng: có thể có đau, ngứa, tiết dịch, chảy máu, cảm giác đầy trực tràng, mót rặn, táo bón và có vệt nhầy của phân. Một số có thể không có triệu chứng. Những người có nguy cơ cao nhất bị nhiễm trùng hậu môn trực tràng không có triệu chứng là nam giới quan hệ tình dục đồng giới, nữ mại dâm, người chuyển giới và phụ nữ có quan hệ tình dục qua đường hậu môn với nam giới mắc các bệnh LTQĐTD.

c) Xét nghiệm và chẩn đoán: Xét nghiệm sinh học phân tử xác định nguyên nhân.

d) Quản lý lâm sàng

Quản lý lâm sàng hội chứng tiết dịch hậu môn trực tràng theo Sơ đồ 12 và Phụ lục 13.

- Điều trị theo căn nguyên nếu làm được xét nghiệm sinh học phân tử.

- Điều trị N. gonorrhoeae và C. trachomatis nếu không làm được xét nghiệm sinh học phân tử và điều trị cả herpes simplex nếu có đau hậu môn trực tràng.

- Đối với người có dịch tiết hậu môn, trực tràng dai dẳng, cần chuyển gửi khám chuyên khoa da liễu để xét nghiệm, chẩn đoán N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M.genitalium, T. vaginalis và điều trị theo căn nguyên.

- Tư vấn về thông báo và điều trị bệnh LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.

Sơ đồ 12: Quản lý Hội chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng

3. BỆNH DA, NIÊM MẠC

3.1. U mềm lây

a) Biểu hiện lâm sàng

- Tổn thương dạng nốt sẩn, có thể lan toả và xuất hiện ở mọi vị trí. Hay gặp ở mặt (đặc biệt là má, cổ, mí mắt), bộ phận sinh dục. Các sẩn hình vòm, chắc, bóng, lõm giữa.

- Kích thước 3-5cm, có thể có tổn thương tới 1,5 cm.

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình, chẩn đoán phân biệt với tổn thương do talaromyces M., cryptococcus là các tổn thương lõm ở giữa nhưng nhỏ, ít khi đóng vảy và người bệnh có thể trông khỏe mạnh.

- Điều trị: Áp lạnh bằng nitơ lỏng. Bôi kem có chứa tretinoin mỗi tối 1 lần để ngăn chặn tổn thương mới. Đáp ứng tốt với điều trị ARV.

3.2. Herpes zoster (Zona)

a) Biểu hiện lâm sàng

- Tổn thương lan toả, mụn nước, bọng nước xếp thành chùm dọc theo đường đi dây thần kinh ngoại biên, thường ở một bên của cơ thể, đau rát.

- Có thể cùng bị nhiều dây thần kinh ngoại biên, tổn thương vượt qua đường trắng giữa, loét, hoại tử, lâu lành và có thể tái phát.

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình

- Điều trị

+ Acyclovir uống, 800 mg/1 lần x 5 lần/ngày x 7 ngày

+ Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine

+ Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hợp acyclovir uống. Cần khám thêm chuyên khoa mắt để phát hiện các tổn thương có thể có ở mắt

+ Sử dụng các thuốc giảm đau không steroid (NSAID), gabapentin nếu người bệnh có đau nhiều

3.3. Bạch sản lông ở miệng

a) Biểu hiện lâm sàng:

Đốm hoặc những vạch nhở màu trắng, mịn ở rìa hai bên lưỡi, không cạo bỏ được.

b) Chẩn đoán và điều trị:

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình

- Điều trị: Không cần xử trí. Tiến triển tốt với điều trị ARV.

3.4. Phát ban do thuốc

a) Biểu hiện lâm sàng

Tổn thương da ban dạng dát hoặc sẩn kèm theo ngứa từ mức độ nhẹ đến nặng: ban đỏ, ngứa lan toả hoặc đỏ da toàn thân, phỏng nước, tổn thương niêm mạc, hội chứng Steven-Johnson.

Thường có tiền sử dị ứng với kháng sinh như co-trimoxazole hoặc ARV như NVP.

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình và tiền sử sử dụng thuốc

- Xử trí: tùy theo mức độ

+) Kháng histamine trong trường hợp nhẹ. Ngừng thuốc, nhập viện điều trị nếu nặng.

+) Corticoid 0,5-2mg/kg/ngày trong thời gian ngắn sau đó giảm liều.

+) Bồi phụ nước và điện giải.

3.5. Ghẻ

a) Biểu hiện lâm sàng

Ghẻ thường: Các sẩn, mụn nước, vết xước, đường hầm, rất ngứa về đêm. Hay gặp ở kẽ tay, lòng bàn tay, cổ tay, khuỷu, nách, mặt trong đùi, mông, nếp lằn vú, dương vật. Đầu, mặt không có tổn thương. Thường có yếu tố dịch tễ.

Ghẻ Nauy: Tổn thương vảy da dày trông giống như vảy nến, ở khuỷu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân, mặt, đầu, thậm chí vùng mông, bẹn có vảy dày và nứt. Trong vảy có rất nhiều cái ghẻ nên khả năng lây nhiễm cao. Ít ngứa. Thường có yếu tố dịch tễ.

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình. Đối với ghẻ Nauy, soi tìm cái ghẻ.

- Điều trị:

+) Permethrin cream, esdepallethrin, hoặc Benzyl benzoate bôi ngoài da hoặc ivermectin uống 200mcg/kg cân nặng liều duy nhất hoặc 2 liều cách nhau 2 tuần (không sử dụng ivermectin cho trẻ cân nặng <15 kg).

+) Điều trị cho người tiếp xúc trong gia đình.

+) Vệ sinh thân thể, quần áo, giường chiếu…

3.6. Phát ban sẩn ngứa

a) Biểu hiện lâm sàng

Tổn thương dạng sẩn và cục tăng sắc tố, dầy sừng thường xuất hiện cân xứng hai bên ở tay, chân, lưng dưới, mông, ít gặp ở mặt và phần trên lưng (loại trừ ghẻ, côn trùng đốt).

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.

- Điều trị: Steroid dùng tại chỗ và kháng histamin mạnh, nhưng đáp ứng thường hạn chế. Cải thiện khi điều trị ARV.

3.7. Viêm da dầu

a) Biểu hiện lâm sàng

Các mảng dát đỏ hồng, bong vảy trên vùng da nhờn như da vùng đầu, trán, cung mày, rãnh mũi, má, vùng sau tai, cổ, lưng, ngực. Tổn thương điển hình là viêm da hình cánh bướm ở mặt.

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.

- Điều trị: Steroid dùng tại chỗ, kết hợp với bôi kem clotrimazole, ketoconazole và dùng dầu gội ketoconazole.

3.8. Khô da

a) Biểu hiện lâm sàng: ngứa và khô da

b) Chẩn đoán và điều trị:

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình

- Điều trị: Bôi kem làm ẩm hoặc vaselin. Đáp ứng tốt với điều trị ARV.

3.9. Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan

a) Biểu hiện lâm sàng:

Sẩn dạng mề đay khu trú ở nang lông, rất ngứa, Vị trí hay gặp nửa trên thân mình, mặt, đầu, cổ, cánh tay.

b) Chẩn đoán và điều trị:

- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình

- Điều trị:

+) Bôi kem có steroid tại chỗ.

+) Kháng histamin uống và Itraconazole 200mg/ngày.

+) Cải thiện với điều trị ARV.

3.10. Sarcoma Kaposi

a) Biểu hiện lâm sàng

Điển hình gặp trên da hoặc họng miệng, các tổn thương dạng đốm, phẳng lúc ban đầu, màu hồng hoặc tím, các tổn thương da phát triển thành cục, tồn tại dai dẳng.

b) Chẩn đoán và điều trị

- Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng, có thể sinh thiết chẩn đoán xác định.

- Điều trị: Đáp ứng với điều trị ARV.

Bảng 25. Cách dùng một số thuốc giảm đau

Chú ý:

- Tránh sử dụng thuốc NSAID trong những trường hợp sau:

+) Tiền căn xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng.

+) Cơn đau không xác định ở vùng thượng vị.

+) Bệnh gan gây tăng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR international normalized ratio - INR).

+) Suy thận ở bất kỳ mức độ nào.

+) Nguy cơ chảy máu do bất kỳ nguyên nhân nào, giảm tiểu cầu, tăng INR, sử dụng thuốc kháng đông...

+) Người bệnh đang chảy máu do bất kỳ nguyên nhân nào.

+) Nguy cơ huyết khối.

- Khi sử dụng thuốc NSAID kéo dài, nên dùng thêm thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: omeprazole).

- Nếu người bệnh đang dùng thuốc NSAID bị đau bụng vùng thượng vị, nên ngừng điều trị bằng NSAID ngay lập tức.

- Nếu người bệnh nôn ra máu, có phân đen hay lẫn máu, hoặc bất kỳ bằng chứng nào của xuất huyết tiêu hóa. Đây là một cấp cứu y khoa và phải được đánh giá ngay lập tức ở bệnh viện.

3.3. Điều trị đau không dùng thuốc: Châm cứu, chườm nóng hoặc lạnh, xoa bóp, luyện tập hít thở sâu, các liệu pháp tâm lý.

4. Kiểm soát và điều trị các triệu chứng ngoài đau

Tham khảo chi tiết tại Quyết định của Bộ Y tế số 3483/QĐ-BYT về “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” ngày 15 tháng 9 năm 2006.

4.1. Nôn và buồn nôn

Lựa chọn thuốc chống nôn dựa theo nguyên nhân gây nôn:

- Primperan 10mg/lần, 2- 3 lần trong ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

- Haloperidol 0,5-2 mg/lần, 2-4 lần trong ngày, uống hoặc tiêm.

4.2. Tiêu chảy

- Điều trị theo nguyên nhân bằng kháng sinh thích hợp;

- Bù nước và điện giải;

- Loperamide lần đầu uống 4mg, sau đó uống 2 mg sau mỗi lần đi ngoài.

4.3. Táo bón

- Điều trị theo nguyên nhân: ăn thực phẩm có nhiều chất nhuận tràng, uống nhiều nước, vận động phù hợp.

- Thuốc: Sorbitol 5g/lần tối đa 3 lần trong ngày

Lactulose 10g/15ml, uống 30 ml/lần, ngày 1- 2 lần

Bisacodyl 10mg/lần, 1- 2 lần trong ngày.

- Uống dầu ăn: 5- 30 ml.

- Thụt tháo, lấy phân bằng tay.

4.4. Đau miệng và nuốt đau

- Điều trị theo nguyên nhân;

- Thuốc giảm đau tại chỗ: lidocain;

- Thuốc giảm đau toàn thân.

4.5. Ho

- Điều trị theo nguyên nhân;

- Thuốc giảm ho: codein 30mg/lần 4 lần trong ngày;

- Dexamethasone nếu nguyên nhân là dị ứng hoặc khối u.

4.6. Sốt

- Điều trị theo nguyên nhân;

- Paracetamol 500 -1000 mg/lần, ngày 4 lần;

- Dexamethasone 4-20mg/ngày nếu sốt cao liên tục ở người bệnh hấp hối.

4.7. Trầm cảm, lo âu

- Liệu pháp tâm lý

- Chuyển khám và điều trị chuyên khoa.

4.8. Loét do tì đè: do bệnh nhân nằm lâu

- Giai đoạn 1: Giảm áp lực tỳ đè: nằm đệm, phòng loét bằng cách xoay trở người bệnh thường xuyên.

- Giai đoạn 2: Nốt phổng hoặc những vết loét nhỏ: giữ cho người bệnh khô sạch, tránh làm tổn thương da, điều trị giảm đau, đắp màng bán thấm.

- Giai đoạn 3: Loét da, tổn thương mô dưới da: làm sạch bằng povidine-iodine, băng phủ vết loét.

- Giai đoạn 4: Loét sâu có tổn thương cơ xương: cắt bỏ tổ chức hoại tử. Đối với vết thương có mùi hôi thối, nghiền viên metronidazole rắc lên vết thương.

5. Hỗ trợ tâm lý xã hội, tinh thần cho người nhiễm HIV/AIDS

- Người bệnh nhiễm HIV phải chịu sự kỳ thị và phân biệt đối xử nặng nề, các vấn đề tâm thần như lo âu, trầm cảm, tự sát cần được quan tâm hỗ trợ. Khủng hoảng tinh thần ở người nhiễm HIV thường nghiêm trọng ở giai đoạn mới chẩn đoán bệnh và giai đoạn cuối đời, hỗ trợ tâm lý tinh thần trong giai đoạn này rất cần thiết.

- Hỗ trợ xã hội cho các trường hợp khó khăn về tài chính theo khả năng là một phần của chăm sóc giảm nhẹ.

6. Chăm sóc cuối đời

Ở giai đoạn cuối đời, khi các biện pháp y học không còn hữu hiệu để giúp người bệnh tránh khỏi cái chết, thì việc chăm sóc sẽ hướng tới việc giúp người bệnh chết một cách tự nhiên, thanh thản và yên bình. Giai đoạn cuối đời ở người nhiễm HIV, các triệu chứng có thể xấu đi, các quyết định của người bệnh mong muốn chết ở nhà hay bệnh viện và quyết định ngừng điều trị của họ trở nên vô cùng quan trọng.

Hỗ trợ người bệnh ở giai đoạn cuối đời

- Tôn trọng những than phiền về sự đau đớn của người bệnh,

- Động viên, trấn an, chăm sóc người bệnh để họ hiểu không bị đơn độc.

- Ưu tiên dùng thuốc giảm đau bằng đường uống, tiêm dưới da, miếng dán ngoài da.

- Kiểm soát đau bằng xoa bóp ở vị trí thích hợp, chườm nóng để giảm tối đa sự đau đớn.

- Hỗ trợ người bệnh những công việc còn dang dở.

- Tôn trọng quyết định của người bệnh chăm sóc giai đoạn cuối đời tại cơ sở y tế hoặc tại nhà.

- Hỗ trợ về tín ngưỡng: người chăm sóc cần nhận ra những nhu cầu về tín ngưỡng và tôn trọng tín ngưỡng, niềm tin của người bệnh, hiểu được mong muốn của người bệnh về cách thức tổ chức tang lễ khi người bệnh qua đời.

Chia sẻ với người nhà về sự đau buồn và mất mát khi mất người thân

Nhân viên y tế, đồng đẳng viên cần hỗ trợ tâm lý, động viên và chia buồn với người thân của người bệnh, giúp họ vượt qua thời khắc khó khăn sau mất người thân.

7. Nhân viên y tế tự chăm sóc

- Tình trạng kiệt sức hay quá tải công việc có thể xảy ra đối với nhân viên y tế khi chăm sóc người bệnh nhiễm HIV.

- Nhân viên y tế cần tự chăm sóc bản thân để giảm tình trạng kiệt sức bằng các biện pháp như: 1) Đặt kế hoạch làm việc đều đặn; 2) Thảo luận với đồng nghiệp về gánh nặng và thành tích trong công việc; 3) Lên lịch đều đặn cho những hoạt động giải trí.

4. Thừa cân, béo phì

Thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, thoái hóa xương, khớp nên việc kiểm soát tình trạng thừa cân, béo phì rất quan trọng với người nhiễm HIV.

Sàng lọc

- Sàng lọc thừa cân, béo phì định kỳ bằng đo cân nặng và tính chỉ số BMI.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Thừa cân: nếu BMI từ 25 - 30

+ Béo phì: nếu BMI > 30

Đánh giá nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

- Lượng calo đưa vào quá mức và lối sống ít vận động.

- Các vấn đề sức khỏe như nhược giáp, trầm cảm, hội chứng Cushing…

- Sử dụng một số thuốc ARV như DTG, TAF.

Tư vấn:

- Tư vấn về ảnh hưởng của thừa cân, béo phì lên nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.

- Tư vấn thay đổi hành vi:

+ Lợi ích của giảm cân.

+ Tư vấn điều chỉnh chế độ ăn, duy trì lối sống lành mạnh và tập luyện.

Xử trí:

- BMI từ 24,9 - 30 và không có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các bệnh liên quan đến béo phì: tư vấn về dự phòng tăng cân, gồm chế độ ăn và vận động thể chất.

- BMI ≥ 30 hoặc 24,9 - 30 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ: tư vấn các can thiệp giảm cân. Nên giảm cân bằng thay đổi chế độ ăn, lối sống lành mạnh và vận động thể chất ít nhất 30 phút mỗi ngày.

5. Bệnh cao huyết áp

Phát hiện và quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường cần được thực hiện cho tất cả người nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Sàng lọc định kỳ 6 -12 tháng một lần cho tất cả người bệnh đang điều trị ARV. Đánh giá nguy cơ bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid, bệnh đái tháo đường của người bệnh ngay từ khi bắt đầu điều trị và trong quá trình điều trị.

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

5.2. Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia.

- Chế độ ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động

- Mắc các bệnh mãn tính như đái tháo đường; tăng lipid máu, bệnh thận mạn

- Tiền sử bệnh lý tim mạch trong gia đình

5.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Theo dõi huyết áp, sàng lọc triệu chứng bệnh mạch vành mỗi lần người bệnh đến khám, lưu ý những người có yếu tố nguy cơ

- Làm điện tim khi nghi có bệnh mạch vành; hội chẩn chuyên khoa tim mạch để đánh giá và thăm dò sâu hơn nếu có điều kiện

- Theo dõi biến chứng tim mạch như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim.

5.4. Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu, hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối trong chế độ ăn; tăng cường vận động thể lực.

- Điều trị đái tháo đường, rối loạn lipid nếu có.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV nếu nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng vẫn bảo đảm được hiệu quả của phác đồ ARV.

- Điều trị cao huyết áp theo chỉ định của chuyên khoa tim mạch; lưu ý tương tác với các thuốc ARV.

- Phát hiện và điều trị các biến chứng tăng huyết áp và bệnh mạch vành, bao gồm cả can thiệp tim mạch.

- Chuyển tuyến nếu cần.

6. Bệnh rối loạn chuyển hóa lipid máu

6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tăng triglyceride (TG) máu > 1,7 mmol/l

- Tăng cholesterol máu toàn phần (TC) > 5,2 mmol/l

- Giảm HDL-C máu < 1,03 mmol/l

- Tăng LDL- C máu > 2,58 mmol/l

6.2. Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

- Chế độ ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động

- Mắc bệnh mãn tính như: đái tháo đường, bệnh lý gan, thận, thiểu năng tuyến giáp

- Sử dụng một số thuốc ARV nhóm PI như LPV/r

- Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid trong gia đình

6.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Xét nghiệm lipid máu cho người bệnh có yếu tố nguy cơ

- Sàng lọc và chẩn đoán các bệnh lý liên quan, các yếu tố nguy cơ gây rối loạn lipid.

- Hội chẩn với chuyên khoa tim mạch, nội tiết, dinh dưỡng để xây dựng phác đồ điều trị cho người bệnh

- Xem xét lại phác đồ ARV (các thuốc PI liên quan, thuốc NRTI kèm theo).

6.4. Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn về lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu; hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả; Tăng cường vận động thể lực.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, bệnh lý gan, thận … nếu có.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV của phác đồ.

- Điều trị các thuốc statin (atorvastatin). Lưu ý tương tác giữa các thuốc PI và statin để tránh ngộ độc hoặc hiệu quả không đầy đủ của statin khi dùng đồng thời hai loại thuốc. Simvastatin chống chỉ định dùng cùng PI.

- Sàng lọc và xử lý các bệnh lý liên quan đến tăng lipid (bệnh lý tim mạch).

- Chuyển tuyến trên nếu có chỉ định.

7. Bệnh đái tháo đường

7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút

- Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, hoặc đường huyết sau 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l.

7.2. Yếu tố nguy cơ

- Tuổi >40 và BMI>25

- Chế độ ăn nhiều chất đường bột; tình trạng béo phì, ít vận động

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

- Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) có người mắc bệnh đái tháo đường hoặc mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ.

- Tiền sử có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận

- Điều trị ARV phác đồ có các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs

7.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Sàng lọc triệu chứng cho người bệnh có nguy cơ; xét nghiệm đường máu lúc đói, dung nạp glucose và HbA1c để khẳng định chẩn đoán;

- Xét nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đường ít nhất 3 năm một lần đối với người không có nguy cơ nếu có điều kiện.

- Hội chẩn chuyên khoa nội tiết.

- Xem xét lại phác đồ ARV có liên quan với các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs

- Chẩn đoán các biến chứng như bệnh lý thận, thoái hóa võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại vi, loét bàn chân, các biến chứng nhiễm trùng khác.

7.4. Phòng bệnh và xử trí

- Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu

- Hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối.

- Tăng cường vận động thể lực

- Điều trị đái tháo đường bằng thuốc uống hoặc tiêm insulin theo chỉ định của chuyên khoa nội tiết, theo dõi định kỳ.

- Điều chỉnh phác đồ ARV nếu có thể, lưu ý bảo đảm hiệu lực của phác đồ ARV.

- Điều trị các biến chứng của bệnh đái tháo đường

- Chuyển lên chuyển trên khi có chỉ định.

8. Bệnh lý thận

Bệnh lý thận mạn tính thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Bệnh lý thận liên quan đến HIV

- Bệnh lý ống lượn gần thận

- Bệnh lý ống lượn xa thận

- Viêm kẽ thận

- Sỏi thận

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Tiền sử có bệnh thận

- Tăng huyết áp mạn tính

- Đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Nhiễm HIV giai đoạn tiến triển

- Sử dụng các thuốc ARV có độc tính với thận (TDF, thuốc PI tăng cường ritonavir)

Sàng lọc và chẩn đoán

- Đánh giá chức năng thận lúc người bệnh mới đăng ký điều trị, tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft-Gault.

- Theo dõi chức năng thận ở những người có yếu tố nguy cơ: creatinin máu, mức lọc cầu thận; xét nghiệm nước tiểu nếu xác định có suy thận.

- Chẩn đoán hình ảnh (tìm sỏi thận, đánh giá các bất thường về cấu trúc thận) khi có chỉ định

- Hội chẩn chuyên khoa Thận - Tiết niệu để chẩn đoán bệnh lý thận và xây dựng phác đồ điều trị cho người bệnh.

- Hội chẩn chuyên khoa Tim mạch và các chuyên khoa liên quan để đánh giá các bệnh lý là nguyên nhân/hậu quả của bệnh lý thận và điều trị.

- Xem xét và điều chỉnh phác đồ ARV người bệnh đang điều trị nếu cần.

Phòng bệnh và xử trí

- Điều trị ARV sớm cho người HIV có bệnh lý thận liên quan đến HIV, tránh sử dụng các thuốc có độc tính với thận.

- Tư vấn về chế độ ăn, giảm cân, không hút thuốc; ăn ít muối không quá 6 g mỗi ngày.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu.

- Điều trị bệnh lý thận theo phác đồ của chuyên khoa Thận -Tiết niệu.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc gây suy thận bằng thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV; điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận (xem Phụ lục 14).

9. Bệnh lý xương

Bệnh lý xương thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Mất khoáng xương

- Thưa xương

- Loãng xương

- Hủy xương

- Hoại tử xương

- Người nhiễm HIV có nguy cơ gãy xương cao

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: phụ nữ và nam giới > 50 tuổi, nữ giới; thiếu vitamin D; hút thuốc lá.

- Lối sống ít vận động; suy dinh dưỡng (BMI ≤ 16) hoặc béo phì (BMI > 30).