Thông tư 18/2000/TT-BYT Của Bộ Y tế về việc hướng dẫn về hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội

- Căn cứ Điều 33 Chương 4 Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân về giám định y khoa ngày 30/6/1989

- Căn cứ Chương II Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 và Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH; sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội nhân dân và công an nhân dân;

- Căn cứ quy định tiêu chuẩn thương tật và tiêu chuẩn mất sức lao động do bệnh tật ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26-7-1995 của Bộ Y tế - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội;

Để thống nhất thực hiện việc giám định y khoa cho cán bộ công chức, viên chức Nhà nước, lực lượng vũ trang và người lao động tham gia BHXH (sau đây gọi là chung là người lao động); sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội tại Công văn số 2700/LĐTBXH-BHXH ngày 15/8/2000 và của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tại Công văn số 1921/BHXH-CĐCS ngày 20/9/2000, Bộ Y tế hướng dẫn việc lập hồ sơ và quy trình giám định y khoa để thực hiện chế độ BHXH đối với người lao động như sau:

1. Các đối tượng theo quy định tại Điều 3 Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995; Điều 3 Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với quân nhân và công an nhân dân ban hành kèm theo Nghị định số 45/CP ngày 15/7/1995 của Chính phủ

2. Người lao động và chuyên gia Việt Nam đi làm việc có thời hạn ở nước ngoài theo quy định tại Nghị định số 152/1999/NĐ-CP ngày 20/9/1999, sau khi đã hết thời hạn làm việc ở nước ngoài trở về nước.

3. Người lao động tham gia Bảo hiểm xã hội theo Quyết định số 49/1998/QĐ-TTg, ngày 28/2/1998 của Thủ tướng Chính phủ đối với vận động viên, huấn luyện viên.

4. Người bị tai nạn lao động, bị mắc bệnh nghề nghiệp chưa được giám định hoặc đã hưởng trợ cấp 1 lần, hay trợ cấp hàng tháng khi tái phát.

5. Người nghỉ việc, chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng, khi bị suy giảm khả năng lao động.

6. Người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng có nhu cầu đi giám định lại khả năng lao động.

1. Hồ sơ và quy trình giám định thương tật do tai nạn lao động

1.1. Đối tượng:

Người lao động bị tai nạn trong các trường hợp được xác định là tai nạn lao động, hoặc người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp 1 lần (bao gồm người đang làm việc; người đã nghỉ việc) và người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp hàng tháng khi vết thương cũ tái phát.

1.2. Hồ sơ giám định lần đầu gồm:

- Biên bản điều tra tai nạn lao động (theo mẫu) quy định tại Thông tư liên tịch số 03/1998/TT-LT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội - Bộ Y tế - Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam. Trường hợp bị tai nạn giao thông được coi là tai nạn lao động phải có thêm biên bản tai nạn giao thông (bản sao). Nếu nơi xảy ra tai nạn không có điều kiện lập được biên bản thì phải có giấy xác nhận của chính quyền cơ sở, tại nơi xảy ra tai nạn hoặc xác nhận của cơ quan cảnh sát giao thông.

- Giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động (theo mẫu số 05) do bệnh viện đã cấp cứu điều trị vết thương cấp (Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện ký tên đóng dấu) theo quy định của Bộ Y tế.

- Giấy ra viện.

1.3. Quy trình giám định lần đầu:

- Khi người lao động bị tai nạn được coi là tai nạn lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm khai báo nhanh nhất tới các cơ quan hữu quan và lập biên bản tai nạn lao động tại chỗ hoặc biên bản điều tra tai nạn lao động theo quy định tại Thông tư liên tịch số 03/1998/TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26/3/1998 sau khi người lao động đã được điều trị ổn định, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh và chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động gồm: Biên bản điều tra tai nạn lao động, giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động và giấy ra viện đến Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh).

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm kiểm tra lại các hồ sơ, nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ tai nạn lao động của người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sau đây gọi chung là Hội đồng Giám định y khoa tỉnh) hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định.

1.4. Giám định phúc quyết tai nạn lao động.

1.4.1. Các trường hợp giám định phúc quyết:

- Vết thương cũ tái phát.

- Người lao động, người sử dụng lao động hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa (sau đây gọi tắt là Người yêu cầu)

1.4.2. Hồ sơ giám định phúc quyết gồm:

- Đơn xin giám định khả năng lao động do tai nạn lao động (theo mẫu số 01)

- Giấy giới thiệu của Bảo hiểm xã hội tỉnh (theo mẫu số 02)

- Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát (Trường hợp giám định do Người yêu cầu thì không cần các giấy tờ điều trị vết thương tái phát).

- Sao lục hồ sơ lần trước gồm: Biên bản giám định, quyết định của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần. Trường hợp giám định do Người yêu cầu thì hồ sơ giám định có tính chất phúc quyết là hồ sơ quy định để giám định lần đầu.

1.4.3. Quy trình giám định phúc quyết

- Khi vết thương tái phát, sau khi đã điều trị ổn định, người lao động làm đơn gửi cho người sử dụng lao động nếu còn đang làm việc hoặc cho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc cùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát.

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận các giấy tờ điều trị vết thương tái phát, chuyển hồ sơ và giới thiệu người lao động đến Bảo hiểm xã hội tỉnh (nếu người lao động đang làm việc)

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm sao lục hồ sơ gồm: Biên bản giám định lần trước, quyết định của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần cùng với các giấy tờ điều trị vết thương tái phát do đơn vị chuyển đến, chuyển hồ sơ cùng với giấy giới thiệu người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa để giám định lại thương tật do tai nạn lao động (theo phân cấp của ngành Giám định Y khoa).

- Những người bị tai nạn lao động trước ngày 1/1/1995 mà chưa được giới thiệu đi giám định thương tật theo văn bản số 843/LĐ-TBXH ngày 25/3/1996 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội; Căn cứ văn bản số 908/TLĐ ngày 25/7/1996 của Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm đề nghị Liên đoàn Lao động, Công đoàn ngành (quản lý bảo hiểm xã hội trước đây) bàn giao đủ hồ sơ theo quy định và giới thiệu đi giám định.

2. Hồ sơ và quy trình giám định khả năng lao động để thực hiện chế độ hưu trí:

2.1. Đối tượng:

- Người lao động khi sức khoẻ bị suy giảm.

- Người lao động về nghỉ chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng.

2.2. Hồ sơ giám định khả năng lao động lần đầu gồm:

- Đơn của người lao động xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)

- Tóm tắt hồ sơ của người lao động (theo mẫu số 03)

- Bệnh án chi tiết (theo mẫu số 04).

2.3. Quy trình giám định khả năng lao động lần đầu:

2.3.1. Đối với người lao động đang làm việc:

- Người lao động khi bị ốm đau hoặc suy giảm khả năng lao động, làm đơn gửi người sử dụng lao động xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01).

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận đơn của người lao động hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo quy định nói trên, giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng giám định y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định khả năng lao động.

2.3.2. Đối với người về hưu chờ:

- Người về hưu chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro mà suy giảm khả năng lao đông làm đơn (theo mẫu số 01) cùng với giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đang quản lý xin giám định khả năng lao động.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm tiếp nhận đơn, sao lục giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí do người về hưu chờ chuyển đến, hướng dẫn người về hưu chờ lập bệnh án chi tiết để hoàn chỉnh hồ sơ gồm:

+ Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)

+ Giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí bản sao (thay tóm tắt hồ sơ của người lao động)

+ Bệnh án chi tiết (theo mẫu số 04)

Bệnh án chi tiết đối với người về hưu chờ do các cơ sở y tế của Nhà nước lập gồm: tuyến Trung ương, tuyến tỉnh, bệnh viện trực thuộc Bộ, ngành, bệnh viện quân khu, quân đoàn, Trung tâm y tế quận, huyện, phòng khám đa khoa khu vực, bệnh xá các đơn vị lực lượng vũ trang và trạm y tế cơ sở theo quy định tại Nghị định số 01/1998/NĐ-CP ngày 3/1/1998 của Chính phủ về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Sau khi hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hồ sơ của người về hưu chờ đến Hội đồng giám định y khoa để giám định khả năng lao động.

3. Hồ sơ và quy trình giám định khả năng lao động do bệnh nghề nghiệp:

3.1. Đối tượng:

Người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp

3.2. Hồ sơ và quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu gồm:

3.2.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu:

- Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu số 01)

- Kết quả đo đạc môi trường lao động (hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xác định) nơi người lao động làm việc trong vòng 12 tháng gần nhất. Nếu kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao động trước đó.

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo Thông tư liên tịch Y tế - Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (bản sao).

3.2.2. Quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần đầu:

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định nói trên, chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Bảo hiểm xã hội tỉnh, nơi đơn vị đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm kiểm tra lại hồ sơ nếu đã đầy đủ và đúng quy định thì giới thiệu (theo mẫu số 02) và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng giám định y khoa để giám định khả năng lao động theo phân cấp của ngành Giám định y khoa.

- Khi có đủ hồ sơ trên, Hội đồng Giám định y khoa tiếp nhận và tiến hành khám giám định theo quy định của ngành Giám định y khoa.

3.3. Hồ sơ và quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:

3.3.1. Hồ sơ giám định bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi bao gồm:

- Đơn xin giám định lại khả năng lao động (theo mẫu số 01)

- Biên bản giám định của Hội đồng Giám định y khoa lần kề trước đó (bản gốc).

- Kết quả đo đạc môi trường lao động, nếu người lao động đã nghỉ việc chỉ cần kết quả đo đạc môi trường lao động khi người lao động còn đang làm việc.

- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo Thông tư liên tịch Y tế - Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998 và các giấy tờ có liên quan (bản sao).

3.3.2. Quy trình giám định bệnh nghề nghiệp lần thứ hai trở đi:

- Người lao động làm đơn xin giám định khả năng lao động, đồng thời có trách nhiệm nộp kèm theo đơn các loại giấy tờ có liên quan cho người sử dụng lao động nếu còn đang làm việc hoặc cho Bảo hiểm xã hội tỉnh nếu đã nghỉ việc.

- Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ do người lao động chuyển đến, hoàn chỉnh hồ sơ đầy đủ theo đúng quy định nói trên và chuyển hồ sơ đến Bảo hiểm xã hội tỉnh nơi đơn vị tham gia bảo hiểm xã hội.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ do người sử dụng lao động chuyển đến hoặc trực tiếp nhận, hoàn chỉnh đầy đủ hồ sơ theo đúng quy định đối với người đã nghỉ việc, giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng Giám định y khoa (theo phân cấp của ngành Giám định y khoa) để giám định lại khả năng lao động.

4. Hồ sơ giám định lại khả năng lao động Đối với người đang hưởng chế độ mất sức lao động.

Người đang hưởng chế độ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng khi ốm đau phải điều trị ở bệnh viện hoặc bị tai nạn rủi ro, sức khoẻ suy giảm mà cần giám định lại khả năng lao động thì làm đơn gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh cùng với y bạ, các giấy tờ điều trị và giấy ra viện.

Hồ sơ xin giám định lại bao gồm:

4.1. Đơn xin giám định lại khả năng lao động (theo mẫu số 01).

4.2. Biên bản giám định của Hội đồng Giám định y khoa lần trước (bản gốc)

4.3. Y bạ, các giấy tờ điều trị, giấy ra viện.

Sau khi hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo đúng quy định thì Bảo hiểm xã hội tỉnh giới thiệu và chuyển hổ sơ xin giám định lại khả năng lao động đến Hội đồng Giám định y khoa tỉnh hoặc Hội đồng Giám định y khoa Trung ương để giám định.

Riêng người về hưởng chế độ mất sức lao động theo quy định tại Nghị quyết số 16/HĐBT ngày 8/2/1982 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) Bảo hiểm xã hội tỉnh sao "Bản tóm tắt tình hình bệnh tật"do y tế cơ quan lập để thay bản gốc biên bản giám định khả năng lao động lần trước. Trường hợp trong hồ sơ hưởng chế độ mất sức lao động nếu không có "Bản tóm tắt tình hình bệnh tật" thì Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn lập bệnh án chi tiết như quy định đối với người về hưu chờ giám định khả năng lao động lần đầu quy định tại điểm 2.3.2 mục 2 phần II nói trên nhưng trong giấy giới thiệu phải ghi thêm về mất sức lao động theo Nghị quyết số 16/HĐBT ngày 8/2/1982, của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).

Thời hạn giám định lại khả năng lao động kể từ giám định lần đầu đến khi giám định lại ít nhất cũng phải đủ 1 năm (đủ 12 tháng trở lên)

Ngoài quy định về hồ sơ giám định thương tật do tai nạn lao động hoặc hồ sơ giám định khả năng lao động để thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội, yêu cầu đương sự khi đến giám định tại Hội đồng Giám định y khoa còn phải xuất trình chứng minh thư nhân dân.

Việc chuyển hồ sơ đến Hội đồng Giám định y khoa gửi bảo đảm qua bưu điện, nếu gửi trực tiếp thì hồ sơ phải được đóng kín trong phong bì có dấu niêm phong.

1. Người sử dụng lao động có trách nhiệm yêu cầu người lao động nộp các giấy tờ có liên quan, lập, hoàn chỉnh và chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng giám định y khoa hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định nói trên.

2. Hội đồng Giám định y khoa bao gồm:

- Hội đồng Giám định y khoa Trung ương

- Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương I tại Thành phố Hồ Chí Minh

- Phân Hội đồng Giám định y khoa Trung ương II tại Thành phố Đà Nẵng

- Hội đồng Giám định y khoa các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Hội đồng Giám định y khoa các ngành: Quốc phòng, Công an và Giao thông Vận tải.

Có trách nhiệm thực hiện đúng quy định của Liên ngành, nhất thiết phải dựa vào bản tiêu chuẩn Nhà nước đã ban hành để làm căn cứ xác định tỷ lệ mất khả năng lao động.

Trường hợp người sử dụng lao động, người lao động và cơ quan Bảo hiểm xã hội nếu không đồng ý với kết luận của Hội đồng Giám định y khoa có quyền đề nghị lên Hội đồng Giám định y khoa cấp trên để giám định lại.

2.1. Hội đồng Giám định y khoa chỉ tiến hành giám định khi có đủ thủ tục pháp lý trên những văn bản hồ sơ do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh gửi đến.

2.2. Hội đồng Giám định y khoa chịu trách nhiệm tổ chức, tiến hành giám định theo đúng quy trình giám định từ khi tiếp nhận hồ sơ cho đến khi có biên bản kết luận của Hội đồng Giám định y khoa với thời hạn sớm nhất, nhưng không quá 60 ngày.

2.3. Khi Hội đồng Giám định y khoa họp kết luận, đương sự không được vắng mặt.

Biên bản kết luận của Hội đồng Giám định y khoa được lập thành 05 bản có giá trị như nhau:

- 1 bản lưu ở Hội đồng Giám định y khoa.

- 4 bản chuyển trả cơ quan giới thiệu (1 bản người sử dụng lao động, 1 bản người lao động, 2 bản cơ quan Bảo hiểm xã hội) để thực hiện chế độ Bảo hiểm xã hội.

2.4. Hội đồng Giám định y khoa chỉ tiến hành khám giám định các tổn thương, bệnh tật ghi trong hồ sơ đã tiếp nhận do người sử dụng lao động hoặc Bảo hiểm xã hội tỉnh chuyển đến.

3. Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm tiếp nhận, lập, kiểm tra hoàn chỉnh, chuyển hồ sơ của người lao động đến Hội đồng Giám định y khoa theo quy định và căn cứ vào kết luận của Hội đồng Giám định y khoa để thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội cho người lao động theo quy định.

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ký ban hành, thay thế cho những giấy tờ, thủ tục quy định tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 12/TT-LB ngày 26/7/1995 của Liên bộ Y tế - Lao động Thương binh và Xã hội đối với các đối tượng khi giám định thương tật do tai nạn lao động, giám định khả năng lao động, để hưởng chế độ bảo hiểm xã hội.

2. Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, y tế ngành, Bảo hiểm xã hội các tỉnh, chịu trách nhiệm phổ biến, hướng dẫn và chỉ đạo các đơn vị trực thuộc thực hiện các quy định tại thông tư này.

3. Viện Giám định y khoa có trách nhiệm chỉ đạo Hội đồng Giám định y khoa các cấp thực hiện theo đúng các quy định tại thông tư này.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị, địa phương cần phản ánh kịp thời về Bộ Y tế (Vụ điều trị, Viện Giám định Y khoa) để nghiên cứu và kịp thời giải quyết.