Thông tư 106/2025/TT-BQP Sửa đổi bổ sung Thông tư 105/2023/TT-BQP về tiêu chuẩn khám sức khỏe sơ tuyển NVQS
BỘ
QUỐC PHÒNG |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
THÔNG TƯ
Sửa
đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số
105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12
năm
2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn
sức khỏe,
khám
sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý
của Bộ Quốc phòng
___________
Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 09 tháng 01 năm 2023;
Căn cứ Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 21 tháng 12 năm 1999; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 03 tháng 6 năm 2008; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 27 tháng 11 năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam ngày 28 tháng 11 năm 2024;
Căn cứ Luật Quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng ngày 26 tháng 11 năm 2015;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 Luật về quân sự, quốc phòng ngày 27 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng; Nghị định số 03/2025/NĐ-CP ngày 28 tháng 02 năm 2025 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 01/2022/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Quốc phòng;
Theo đề nghị của Chủ nhiệm Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật;
Bộ trưởng Bộ Quốc phòng ban hành Thông tư sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng.
Điều 1. Sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc phạm vi quản lý c
ủa Bộ Quốc phòng
1. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 Điều 3 như sau:
“3. Hội đồng khám sức khỏe khu vực là hội đồng chuyên môn, hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm do Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là cấp tỉnh) quyết định thành lập theo đề nghị của Sở Y tế. Hội đồng khám sức khỏe khu vực được tổ chức các đoàn khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự, đảm bảo đầy đủ thành phần và thực hiện khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự theo quy định tại Điều 8 Thông tư này; trong đó, Trưởng đoàn là Phó Chủ tịch Hội đồng khám sức khỏe khu vực”.
2. Sửa đổi, bổ sung một số điểm, khoản Điều 7 như sau:
a) Sửa đổi, bổ sung khoản 1 như sau:
“1. Trạm y tế cấp xã thực hiện sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự dưới sự chỉ đạo, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ của Sở Y tế hoặc bệnh viện, trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế; giám sát của Ban chỉ huy quân sự cấp xã, Ban chỉ huy phòng thủ khu vực.”.
b) Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 3 như sau:
“a) Căn cứ kế hoạch tuyển chọn và gọi công dân nhập ngũ của Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã, Ban chỉ huy quân sự cấp xã lập danh sách, tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã gọi khám sơ tuyển đối với công dân thuộc diện khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự trên địa bàn quản lý;”.
3. Sửa đổi, bổ sung một số điểm, khoản Điều 8 như sau:
a) Sửa đổi, bổ sung khoản 1 như sau:
“1. Khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự do Hội đồng khám sức khỏe khu vực thành lập theo quy định tại khoản 16 Điều 4 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 11 luật về quân sự quốc phòng năm 2025, gồm:
a) Chủ tịch Hội đồng là Giám đốc bệnh viện hoặc Giám đốc trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế đảm nhiệm;
b) Phó Chủ tịch là Phó Giám đốc bệnh viện hoặc Phó Giám đốc trung tâm y tế trực thuộc Sở Y tế đảm nhiệm;
c) Ủy viên Thường trực kiêm Thư ký Hội đồng là cán bộ bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế đảm nhiệm;
d) Các ủy viên là cán bộ, nhân viên thuộc các cơ quan, đơn vị gồm: Bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế; trạm y tế; quân y Ban chỉ huy phòng thủ khu vực và đại diện các đơn vị có liên quan; trường hợp cần thiết có thể tăng cường cán bộ, nhân viên y tế cấp tỉnh hoặc quân y Bộ chỉ huy quân sự cấp tỉnh do Chủ tịch Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp tỉnh quyết định nguồn nhân lực;
đ) Thành viên Hội đồng khám sức khỏe khu vực phải đảm bảo đầy đủ bộ phận, chuyên khoa theo quy định tại khoản 5 Điều này và phải có chứng chỉ hành nghề hoặc giấy phép hành nghề phù hợp với nhiệm vụ theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.”.
b) Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 2 như sau:
“b) Tổng hợp, báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự với Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp tỉnh (qua Bộ chỉ huy quân sự cấp tỉnh) và Sở Y tế; bàn giao toàn bộ hồ sơ sức khỏe cho Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã (qua cơ quan y tế cùng cấp) và thông báo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự cho Ban chỉ huy phòng thủ khu vực.”.
4. Sửa đổi, bổ sung điểm a khoản 4 Điều 13 như sau:
“a) Trong thời gian không quá 15 ngày, kể từ ngày kết thúc khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự, cơ quan y tế cấp xã phối hợp với Hội đồng khám sức khỏe khu vực hoàn thành danh sách những công dân đủ sức khỏe theo quy định tại Thông tư này, hoàn chỉnh phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự và bàn giao cho Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã.”.
5. Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 2 Điều 14 như sau:
“b) Trường hợp không đạt tiêu chuẩn sức khỏe, Sở Y tế giao bệnh viện hoặc trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc thông báo bằng văn bản đến Ban chỉ huy phòng thủ khu vực để đưa ra khỏi danh sách phục vụ trong ngạch dự bị của địa phương.”.
6. Sửa đổi, bổ sung khoản 1 Điều 15 như sau:
“1. Tổ kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị do bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế được Sở Y tế giao nhiệm vụ ban hành quyết định thành lập. Tổ kiểm tra sức khỏe ít nhất 03 thành viên: 01 bác sĩ làm tổ trưởng và 02 nhân viên y tế thuộc bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế, trạm y tế; có nhiệm vụ kiểm tra sức khỏe, lập phiếu sức khỏe và tổng hợp, báo cáo kết quả về bệnh viện, trung tâm y tế, cơ quan y tế trực thuộc Sở Y tế được Sở Y tế giao nhiệm vụ và Ban chỉ huy phòng thủ khu vực; thông báo kết quả cho cơ quan y tế cấp xã theo quy định.”.
7. Sửa đổi, bổ sung điểm b khoản 2 Điều 26 như sau:
“b) Chỉ đạo, ủy quyền Ban chỉ huy phòng thủ khu vực giám sát Ban chỉ huy quân sự cấp xã, Trạm y tế cấp xã sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự; giám sát Hội đồng khám sức khỏe khu vực triển khai khám sức khỏe thực hiện nghĩa vụ quân sự, khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự theo quy định tại các Điều 7, 8, 9, 13 và Điều 16 Thông tư này và hướng dẫn của Cục Quân y/Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật; tổng hợp, báo cáo theo Mẫu 2e, 2g, 21 Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này; tiếp nhận, quản lý kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự từ Hội đồng khám sức khỏe khu vực; quản lý sức khỏe quân nhân dự bị, giám sát các Tổ kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị theo quy định tại Điều 14, Điều 15 Thông tư này;”.
8. Sửa đổi, bổ sung một số tiểu mục tại Mục IV Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 105/2023/TT-BQP như sau:
a) Sửa đổi, bổ sung tiểu mục 2 như sau:
“*Số 1: Thị lực: Thị lực là tiêu chuẩn cơ bản để đánh giá sức nhìn của từng mắt, muốn đo thị lực chính xác, yêu cầu:
- Nhân viên chuyên môn: Phải trực tiếp hướng dẫn cách đọc và tiến hành đúng kỹ thuật quy định của chuyên ngành Nhãn khoa. Chú ý phát hiện những trường hợp người đọc không trung thực hoặc không biết đọc theo hướng dẫn thì sử dụng máy đo khúc xạ tự động để kiểm tra.
- Bảng thị lực phải:
+ Chữ đen, nền trắng, hàng 7/10 đến 8/10 phải treo ngang tầm mắt nhìn.
+ Đủ độ ánh sáng cần thiết để đọc (khoảng 400 - 700 lux) tránh mọi hiện tượng gây loá mắt, quá sáng hoặc sáng dọi vào mắt người đọc hoặc tối quá ảnh hưởng tới sức nhìn của người đọc.
+ Cự ly giữa bảng và chỗ người đọc theo đúng quy định của bảng.
+ Người đọc phải che mắt 1 bên bằng 1 miếng bìa cứng (không che bằng tay) và khi đọc cả 2 mắt đều mở (1 mắt mở sau bìa che).
+ Người đo dùng que chỉ vào dưới từng chữ, người đọc phải đọc xong chữ đó trong khoảng dưới 10 giây. Hàng 8/10, 9/10, 10/10 mỗi hàng chỉ được đọc sai 1 chữ mới tính kết quả hàng đó.
- Cách tính tổng thị lực 2 mắt: Nếu thị lực cao hơn 10/10 vẫn chỉ tính là 10/10.
Ví dụ: Mắt phải 12/10, mắt trái 5/10 thì tổng thị lực 2 mắt là 15/10.
- Khi tính tổng thị lực để phân loại thì chú ý thị lực của mắt phải. Thị lực của mắt trái không thể bù cho mắt phải được mà thị lực của mắt phải vẫn phải như tiêu chuẩn đã quy định.
- Khi kiểm tra thị lực không kính, nếu thị lực 2 mắt không đạt 19/10 thì nhân viên chuyên môn phải tiếp tục kiểm tra thị lực sau chỉnh kính. Thông thường, thị lực 2 mắt chỉnh kính tối đa phải đạt 19/10 trở lên. Trường hợp sau chỉnh kính tối đa, thị lực 2 mắt không đạt 19/10, bác sĩ chuyên khoa mắt phải đánh giá, tìm nguyên nhân bệnh lý gây giảm thị lực. Cho điểm thị lực:
+ Nếu thị lực không kính 2 mắt đạt 19/10 trở lên: Cho điểm theo thị lực không kính.
+ Nếu thị lực không kính 2 mắt không đạt 19/10: Cho điểm theo thị lực sau chỉnh kính tối đa.
* Số 5: Mộng thịt
Phân độ mộng theo mức độ mộng bò vào giác mạc.
- Độ 1: Mộng bắt đầu xâm lấn vào rìa giác mạc khoảng 1mm.
- Độ 2: Mộng xâm lấn vào giác mạc lớn hơn độ 1 nhưng nhỏ hơn hoặc bằng ½ bán kính giác mạc.
- Độ 3: Mộng xâm lấn vào giác mạc hơn độ 2 nhưng chưa đến tâm giác mạc.
- Độ 4: Mộng xâm lấn qua tâm giác mạc.
* Số 12: Những bệnh ở mi mắt và hốc mắt.
Phân độ sụp mi: Đo khoảng cách ánh phản quang giác mạc đến bờ mi trên (margin reflex distance 1, MRD1).
- Độ 1: MRD1 3mm
- Độ 2: MRD1 2mm
- Độ 3: MRD1 1mm
- Độ 4: MRD1 ≤ 0mm
* Số 13: Mù màu
Đo mù màu bằng bảng Ishihara 24 plates, phân mức độ nhẹ và nặng ở hình 16, 17 theo hướng dẫn của bảng.
- Yêu cầu mỗi hình đọc trong thời gian tối đa là 3s.
- Đọc từ hình 1 đến 15, nếu đọc chính xác 13 chữ là bình thường.
- Đọc chính xác từ 9 chữ trở xuống là bất thường”.
b) Sửa đổi, bổ sung tiểu mục 5 như sau:
“Sử dụng Phiếu chẩn đoán nhanh bệnh tâm thần thường gặp theo mẫu tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này. Cách tính điểm phiếu chẩn đoán nhanh bệnh tâm thần như sau:
a) Hưng cảm:
Cách tính điểm: Thường xuyên 1 điểm; Không hoặc thỉnh thoảng 0 điểm
Đánh giá kết quả: Bình thường 0-2 điểm; Nghi ngờ 3-4 điểm;
Chẩn đoán xác định ≥ 5 điểm
b) Trầm cảm:
Cách tính điểm: Thường xuyên 1 điểm; Không hoặc thỉnh thoảng 0 điểm.
Đánh giá kết quả: Bình thường 0-2 điểm; Nghi ngờ 3-4 điểm;
Chẩn đoán xác định ≥ 5 điểm.
c) Tâm thần phân liệt:
Cách tính điểm: Thường xuyên hoặc thỉnh thoảng 1 điểm; Không 0 điểm.
Đánh giá kết quả: Bình thường 0 điểm; Chẩn đoán xác định ≥ 1 điểm.”.
Điều 2. Thay thế, bãi bỏ một số cụm từ, khoản, Phụ lục của Thông tư số 105/2023/TT-BQP ngày 06 tháng 12 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tiêu chuẩn sức khỏe, khám sức khỏe cho các đối tượng thuộc
phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng
1. Thay thế, bãi bỏ một số cụm từ sau:
a) Thay thế cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp tỉnh” tại điểm a khoản 2 và điểm a khoản 3 Điều 8;
b) Thay thế cụm từ “Ban tuyển sinh quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Ban tuyển sinh quân sự cấp xã” tại khoản 6 Điều 3; điểm b khoản 2 Điều 16; điểm a, b, c khoản 1 Điều 18;
c) Thay thế cụm từ “Ban chỉ huy quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Ban chỉ huy phòng thủ khu vực” tại điểm a, c khoản 2 và điểm b khoản 4 Điều 13; khoản 1, khoản 4 Điều 14;
d) Thay thế cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe khu vực” tại khoản 8 Điều 3; điểm b khoản 1 Điều 13; điểm a khoản 1 Điều 16;
đ) Thay thế cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự” bằng cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe khu vực” tại khoản 2 Điều 3; tiêu đề khoản 2, khoản 3 Điều 8; điểm b khoản 2, điểm b và c khoản 3 Điều 9; điểm đ khoản 3 và điểm c khoản 4 Điều 13;
e) Thay thế cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe” bằng cụm từ “Hội đồng khám sức khỏe khu vực” tại điểm b khoản 8 Điều 8; điểm d khoản 3 Điều 9;
g) Thay thế cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp huyện” bằng cụm từ “Hội đồng nghĩa vụ quân sự cấp xã hoặc Ban chỉ huy phòng thủ khu vực” tại khoản 1, điểm b khoản 3 và khoản 4 Điều 10;
h) Thay thế cụm từ “Hậu cần” bằng cụm từ “Hậu cần - Kỹ thuật” tại khoản 1 Điều 17; tiêu đề Điều 25; khoản 1 Điều 26; khoản 1 Điều 29; Điều 34;
i) Thay thế cụm từ “Cục Nhà trường” bằng cụm từ “Cục Quân huấn - Nhà trường” tại khoản 2 Điều 23;
k) Bãi bỏ cụm từ “Ủy ban nhân dân cấp huyện” tại khoản 1 Điều 26.
2. Bãi bỏ khoản 9 Điều 8.
3. Thay thế Phụ lục V, Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 105/2023/TT-BQP bằng Phụ lục I, Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này.
Điều 3. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 30 tháng 9 năm 2025.
Điều 4. Trách nhiệm thi hành
Tổng Tham mưu trưởng Quân đội nhân dân Việt Nam; Chủ nhiệm Tổng cục Chính trị Quân đội nhân dân Việt Nam; Chủ nhiệm Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này./.
Nơi nhận: - Thủ tướng Chính phủ (để b/c); - Lãnh đạo Bộ Quốc phòng; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ Y tế; Bộ Tư pháp; - Các cơ quan, đơn vị trực thuộc BQP; - UBND tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các Cục: Pháp chế BQP; Quân lực/BTTM; Quân huấn-Nhà trường/BTTM; Dân quân tự vệ/BTTM; Cán bộ/TCCT; Cục Chính sách - Xã hội/TCCT; Quân y/TCHCKT; - Công báo; Cổng TTĐT Chính phủ; - Cổng TTĐT/BQP; - Lưu: VT, NCTH. |
KT. BỘ TRƯỞNG THỨ
TRƯỞNG |
Phụ lục I
CÁC MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE
___________
STT |
NỘI DUNG |
TÊN PHIẾU |
1 |
Mẫu 1 |
Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị |
2 |
Mẫu 2 |
Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
3 |
Mẫu 3 |
Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
4 |
Mẫu 4 |
Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
5 |
Mẫu 5 |
Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự |
6 |
Mẫu 6 |
Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự |
7 |
Mẫu 7 |
Phiếu phúc tra sức khỏe |
8 |
Mẫu 8 |
Đơn đề nghị giám định sức khỏe |
9 |
Mẫu 9 |
Phiếu sức khỏe tuyển dụng |
Trong mẫu phiếu, các thông tin có dấu sao (*) cá nhân phải khai báo, các thông tin còn lại được khai thác trên CSDL quốc gia về dân cư hoặc do cán bộ y tế điền các chỉ số, thông tin về sức khỏe.
Mẫu 1. Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
..................... |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU KIỂM TRA SỨC KHỎE QUÂN NHÂN DỰ BỊ1
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………đến (tháng/năm) …………………
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
II. KẾT QUẢ KHÁM
Cao : …………cm; Nặng: …………….kg; Vòng ngực trung bình: ………………….cm.
Mạch: ………..lần/phút; Huyết áp: …………/………… mmHg.
Bệnh nội khoa: ………………………………………………………………………
Bệnh ngoại khoa: ………………………………………………………………………
Bệnh chuyên khoa (Mắt, T-M-H, R-H-M): ………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: ………………………………………………………………………………………………
Bản thân: ………………………………………………………………………………………………
Phân loại sức khỏe sơ bộ: ………………………………………………………………………
|
Ngày.... tháng.....năm …… TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM TRA SỨC KHỎE |
______________________________
1 Phiếu kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị:
- Phiếu được in trên giấy trắng khổ A4 đứng, phông chữ 13.
- Phiếu gồm 02 phần:
+ Phần 1 gồm sơ yếu lý lịch.
+ Phần 2 là kết quả kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe, do y tế xã tiến hành.
- Kết quả khám có giá trị trong vòng 06 tháng kể từ ngày kiểm tra, sơ tuyển sức khỏe
Mẫu 2. Phiếu sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Đã phục vụ tại ngũ*: Từ (tháng/năm) ……………………đến (tháng/năm) …………………
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
II. KẾT QUẢ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE
Cao : …………cm; Nặng: …………….kg; Vòng ngực trung bình: ………………….cm.
Mạch: ………..lần/phút; Huyết áp: …………/………… mmHg.
Thị lực :
Không kính: Mắt phải: ………………………; Mắt trái: ………………………
Có kính: Mắt phải: ………………(……D); Mắt trái: ………………(……D)
Tình trạng sức khỏe và bệnh tật: ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: ………………………………………………………………………………………………
Bản thân: ………………………………………………………………………………………………
III. Ý KIẾN TỔ SƠ TUYỂN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
|
Ngày...... tháng......năm..... TỔ TRƯỞNG TỔ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE |
Mẫu 3. Phiếu sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... ______ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Ảnh 4x6 cm |
PHIẾU SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ |
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác
nhận lý lịch |
Xác
nhận tiền sử bệnh |
Ngày
…..tháng……năm........ |
II. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu ……………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu |
Điểm |
Lý do |
BS, YS khám (ký, họ tên) |
Thể lực |
|
Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm |
|
- Thị lực Mắt - Bệnh lý |
|
Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. |
|
|
|
||
- Thính lực TMH - Bệnh lý |
|
Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. |
|
|
|
||
Răng hàm mặt |
|
|
|
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý |
|
M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. |
|
|
|
||
Thần kinh |
|
|
|
Tâm thần |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Da liễu |
|
|
|
Sản phụ khoa (nữ) |
|
|
|
Kết luận |
|
Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… |
|
|
Ngày ……..tháng....... năm……….. Chủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu 4. Phiếu phúc tra sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... _______ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Ảnh 4x6 cm |
PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ |
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác
nhận lý lịch |
Xác
nhận tiền sử bệnh |
Ngày
…..tháng……năm........ |
II. KẾT QUẢ KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B……….. ; Nhóm máu ……………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu |
Điểm |
Lý do |
BS, YS khám (ký, họ tên) |
Thể lực |
|
Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm |
|
- Thị lực Mắt - Bệnh lý |
|
Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. |
|
|
|
||
- Thính lực TMH - Bệnh lý |
|
Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. |
|
|
|
||
Răng hàm mặt |
|
|
|
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý |
|
M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. |
|
|
|
||
Thần kinh |
|
|
|
Tâm thần |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Da liễu |
|
|
|
Sản phụ khoa (nữ) |
|
|
|
Kết luận |
|
Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… |
|
|
Ngày ……..tháng....... năm……….. Chủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu 5. Phiếu sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
..................... _______ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Ảnh 4x6 cm |
PHIẾU SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ |
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác
nhận lý lịch |
Xác
nhận tiền sử bệnh |
Ngày
…..tháng……năm........ |
II. KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu …………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu |
Điểm |
Lý do |
BS, YS khám (ký, họ tên) |
Thể lực |
|
Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm |
|
- Thị lực Mắt - Bệnh lý |
|
Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. |
|
|
|
||
- Thính lực TMH - Bệnh lý |
|
Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. |
|
|
|
||
Răng hàm mặt |
|
|
|
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý |
|
M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. |
|
|
|
||
Thần kinh |
|
|
|
Tâm thần |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Da liễu |
|
|
|
Sản phụ khoa (nữ) |
|
|
|
Kết luận: - Cận thị: …………………………; Chiều cao (ghi bằng chữ):………………….cm; Cân nặng:……………..kg - Phân loại: Sức khỏe loại……………(Bằng chữ:……………..); Lý do:………………………………………….. |
|||
|
Ngày ……..tháng....... năm……….. Chủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu 6. Phiếu sức khỏe tuyển sinh quân sự
..................... _______ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Ảnh 4x6 cm |
PHIẾU SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ |
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác
nhận lý lịch |
Xác
nhận tiền sử bệnh |
Ngày
…..tháng……năm........ |
II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………… ; Nhóm máu …………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu |
Điểm |
Lý do |
BS, YS khám (ký, họ tên) |
Thể lực |
|
Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm |
|
- Thị lực Mắt - Bệnh lý |
|
Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. |
|
|
|
||
- Thính lực TMH - Bệnh lý |
|
Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. |
|
|
|
||
Răng hàm mặt |
|
|
|
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý |
|
M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. |
|
|
|
||
Thần kinh |
|
|
|
Tâm thần |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Da liễu |
|
|
|
Sản phụ khoa (nữ) |
|
|
|
Kết luận: - Cận thị: …………………………………; Chiều cao (ghi bằng chữ):…………….cm; Cân nặng:…………..kg - Phân loại: Sức khỏe loại……………(Bằng chữ:……………..); Lý do:………………………………… |
|||
|
Ngày ……..tháng....... năm……….. Chủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu 7. Phiếu phúc tra sức khỏe
..................... ________ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Ảnh 4x6 cm |
PHIẾU PHÚC TRA SỨC KHỎE (Sử
dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo |
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
Xác
nhận lý lịch |
Xác
nhận tiền sử bệnh |
Ngày
…..tháng……năm........ |
II. KHÁM PHÚC TRA SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B………. ; Nhóm máu ……………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu |
Điểm |
Lý do |
BS, YS khám (ký, họ tên) |
Thể lực |
|
Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm |
|
- Thị lực Mắt - Bệnh lý |
|
Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. |
|
|
|
||
- Thính lực TMH - Bệnh lý |
|
Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. |
|
|
|
||
Răng hàm mặt |
|
|
|
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý |
|
M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. |
|
|
|
||
Thần kinh |
|
|
|
Tâm thần |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Da liễu |
|
|
|
Sản phụ khoa (nữ) |
|
|
|
Kết luận |
|
Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… |
|
|
Ngày ……..tháng....... năm……….. Chủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu 8. Đơn đề nghị giám định sức khỏe
..................... _____ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về việc giám định sức khỏe trong2 ……………………………….
___________
Kính gửi: 3…………………………
Họ và tên*: ……………………………Giới tính: ………………………Dân tộc:…………………
Ngày, tháng, năm sinh*: …………………………………………………………………………..
Số CCCD*: ……………………………Ngày cấp: …………Nơi cấp: ……………………………
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………
Đơn vị: ………………………………………………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………..
Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………
Ngày ……/..../…….. , tôi nhận được kết quả khám sức khỏe/phúc tra sức khỏe là ……………………………………….., không đạt tiêu chuẩn sức khỏe trong ……………………………
Đề nghị cơ quan, đơn vị giải quyết cho tôi được giám định sức khỏe để xác định chính xác tình trạng sức khỏe bản thân, làm cơ sở đối chiếu với tiêu chuẩn sức khỏe trong ……………………………
Trân trọng cảm ơn./.
|
………, ngày…… tháng…. năm……. NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) |
______________________________
2 Bổ sung thông tin: nghĩa vụ quân sự ; tuyển sinh quân sự ; đào tạo sĩ quan dự bị ; tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ ; tuyển dụng QNCN, CN&VCQP.
3 Đơn vị tổ chức khám sức khỏe/khám phúc tra sức khỏe
Mẫu 9. Phiếu sức khỏe tuyển dụng
..................... ________ |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Ảnh 4x6 cm |
PHIẾU SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG (Sử
dụng cho tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo |
|
I. SƠ YẾU LÝ LỊCH
Họ và tên*: …………………………Ngày, tháng, năm sinh*:………………. Giới tính:…………
Số CCCD*: …………………………Nghề nghiệp: ……………………………Dân tộc:………….
Họ và tên bố: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………………Năm sinh: ………………………
Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………
Chỗ ở hiện nay của gia đình: ………………………………………………………………………
Tiền sử bệnh tật:
Gia đình: …………………………………………………………………………………….
Bản thân: …………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan khai đúng lý lịch và tiền sử bệnh của tôi.
|
|
Ngày
…..tháng……năm........ |
II. KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG
1. Xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: HC………. HST …………TC …………….BC ……………………….
CTBC: N…………. L………….. M …………..E …………..B…………. ; Nhóm máu …………..
- Sinh hóa: AST……….. ALT………… Ure………. Creatinin……….. Đường máu ………..
- Miễn dịch: HbsAg……………… Anti-HCV………….. HIV …………..
- Nước tiểu toàn bộ: Tỉ trọng …………pH………. BC………. HC………. Nitrit ………….
Protein………. Glucose………. Cetonic……….. Bilirubin…….. Urobilinogen …………
Test Ma túy tổng hợp …………………………………………………………………………..
- X-quang tim phổi: ………………………………………………………………………………
- Siêu âm bụng tổng quát: ……………………………………………………………………..
- Điện tim: ………………………………………………………………………………………
- Các XN khác (nếu có): ………………………………………………………………………
2. Khám lâm sàng và kết luận
Chỉ tiêu |
Điểm |
Lý do |
BS, YS khám (ký, họ tên) |
Thể lực |
|
Chiều cao: ……….cm; Cân nặng: ………kg; Chỉ số BMI: ………; Vòng ngực TB: …………cm |
|
- Thị lực Mắt - Bệnh lý |
|
Không kính: MP ………./……… ; MT ……./………. ; Có kính: MP ……./…… ; MT ……./……. |
|
|
|
||
- Thính lực TMH - Bệnh lý |
|
Nói thường: TP……. m; TT ………m; Nói thầm: TP……….. m; TT ………….m. |
|
|
|
||
Răng hàm mặt |
|
|
|
- M, HA Nội khoa - Bệnh lý |
|
M: ………………..lần/phút; HA: ………/……….. mmHg. |
|
|
|
||
Thần kinh |
|
|
|
Tâm thần |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Da liễu |
|
|
|
Sản phụ khoa (nữ) |
|
|
|
Kết luận |
|
Sức khỏe loại: …………….(bằng chữ:……………….); Lý do:………………………………………………………… |
|
|
Ngày ……..tháng....... năm……….. Chủ tịch Hội đồng (Ký tên, đóng dấu) |
Phụ lục II
CÁC MẪU BÁO CÁO VÀ SỔ THỐNG KÊ
(Kèm
theo Thông tư số 106/2025/TT-BQP ngày 30 tháng 9 năm
2025
của
Bộ trưởng Bộ Quốc phòng)
__________
I. DANH MỤC MẪU BÁO CÁO VÀ SỔ THỐNG KÊ
TT |
MẪU |
NỘI DUNG |
ĐƠN VỊ THỰC HIỆN |
1 |
Mẫu 1a |
Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị |
Tổ kiểm tra sức khỏe |
2 |
Mẫu 1b |
Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị |
Sở Y tế |
3 |
Mẫu 1c |
Sổ thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị |
Cấp xã |
4 |
Mẫu 2a |
Báo cáo kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Trạm y tế cấp xã |
5 |
Mẫu 2b |
Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Hội đồng khám sức khỏe khu vực |
6 |
Mẫu 2c |
Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Quân y Ban chỉ huy phòng thủ khu vực. |
7 |
Mẫu 2d |
Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Sở Y tế |
8 |
Mẫu 2e |
Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới |
Sở Y tế |
9 |
Mẫu 2g |
Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới |
Cơ quan quân y Ban Chỉ huy phòng thủ khu vực. |
10 |
Mẫu 2h |
Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới |
Đơn vị nhận quân |
11 |
Mẫu 2i |
Báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra sức khỏe và giám sát HIV, ma túy |
Cơ quan quân y các đơn vị và Quân y các đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng |
12 |
Mẫu 2k |
Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Trạm y tế cấp xã |
13 |
Mẫu 2l |
Sổ thống kê khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
BCHQS cấp xã; cơ quan quân y Ban Chỉ huy phòng thủ khu vực. |
14 |
Mẫu 2m |
Báo cáo kết quả giám định sức khỏe |
Bệnh viện quân y |
15 |
Mẫu 3a |
Báo cáo kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự |
Cơ quan quân y cấp tỉnh/trực thuộc Bộ Quốc phòng |
16 |
Mẫu 3b |
Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự |
Cơ quan quân y các trường trong Quân đội |
17 |
Mẫu 3c |
Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự |
Bệnh viện quân y |
18 |
Mẫu 4a |
Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng) |
Quân y các đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng |
19 |
Mẫu 4b |
Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (sử dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ; đào tạo sĩ quan dự bị gọi vào phục vụ tại ngũ; tuyển dụng quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng) |
Bệnh viện quân y |
II. CÁC BIỂU MẪU
Mẫu 1a. Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Đợt …….năm ……….
_________
I. KẾT QUẢ KIỂM TRA SỨC KHỎE
TT |
Nội dung |
Kết quả |
Ghi chú |
1 |
Số lượng cần kiểm tra theo kế hoạch |
|
|
2 |
Số lượng đã kiểm tra |
|
|
3 |
Phân loại sức khỏe: |
|
|
|
Loại 1 |
|
|
|
Loại 2 |
|
|
|
Loại 3 |
|
|
|
Loại 4 |
|
|
|
Loại 5 |
|
|
|
Loại 6 |
|
|
4 |
Số lượng không đạt TCSK |
|
|
|
Thể lực |
|
|
|
Nội khoa |
|
|
|
Ngoại khoa |
|
|
|
Mắt |
|
|
|
Tai - Mũi - Họng |
|
|
|
Răng - Hàm - Mặt |
|
|
|
Khác |
|
|
II. DANH SÁCH CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT |
Họ và tên |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
Số CCCD |
Phân loại sức khỏe |
Tình trạng bệnh tật |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
TỔ TRƯỞNG TỔ KIỂM TRA SỨC KHỎE (Ký tên, ghi rõ họ và tên) |
Mẫu 1b. Báo cáo kết quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết
quả kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Đợt……..năm…….
_______
I. KẾT QUẢ KIỂM TRA SỨC KHỎE
TT |
Nội dung |
Kết quả |
Ghi chú |
1 |
Số lượng cần kiểm tra theo kế hoạch |
|
|
2 |
Số lượng đã kiểm tra |
|
|
3 |
Phân loại sức khỏe: |
|
|
|
Loại 1 |
|
|
|
Loại 2 |
|
|
|
Loại 3 |
|
|
|
Loại 4 |
|
|
|
Loại 5 |
|
|
|
Loại 6 |
|
|
II. SỐ LƯỢNG KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT |
Địa phương |
Số lượng theo tình trạng sức khỏe, bệnh tật |
Tổng |
||||||
Thể lực |
Nội khoa |
Ngoại khoa |
Mắt |
TMH |
RHM |
Khác |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 1c. Số thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị (cho cấp xã) |
a) Bìa:
..................... _______ |
Quyển số: ………………… |
SỔ THỐNG KÊ
Kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
Bắt đầu ngày…… /…….. /…….. Kết thúc ngày……/…../………..
b) Nội dung ghi chép:
Sổ Thống kê kiểm tra sức khỏe quân nhân dự bị
TT |
Họ và tên |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
Thể lực |
Tình trạng sức khỏe và bệnh tật |
Phân loại sức khỏe |
TCSK |
Phân nhóm SK không đạt |
||||||||
Cao (cm) |
Cân nặng (kg) |
Vòng ngực TB (cm) |
L1 |
L2 |
L3 |
L4 |
L5 |
L6 |
Đạt |
Không đạt |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Thống kê khám sức khỏe quân nhân dự bị sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;
- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe.
- Phân nhóm sức khỏe không đạt: Thể lực; Nội khoa; Ngoại khoa; Mắt; Tai - Mũi - Họng; Răng - Hàm - Mặt; Khác.
Mẫu 2a. Báo cáo kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ……..
_______
TT |
Nội dung |
Kết quả |
Ghi chú |
1 |
Số lượng sơ tuyển sức khỏe theo kế hoạch |
|
|
2 |
Số lượng đã sơ tuyển |
|
|
3 |
Số lượng đủ điều kiện khám tại tuyến huyện |
|
|
4 |
Tổng số đã loại ra |
|
|
|
Trong đó: |
|
|
|
- Số lượng đề nghị miễn thực hiện NVQS |
|
|
|
- Lý do khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
TỔ TRƯỞNG TỔ SƠ TUYỂN SỨC KHỎE (Ký tên, ghi rõ họ tên) |
Mẫu 2b. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ……….
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
TT |
Địa phương (cấp xã) |
Số lượng khám theo kế hoạch |
Số lượng đã khám |
Kết quả phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Ghi chú |
|||||
Loại 1 |
Loại 2 |
Loại 3 |
Loại 4 |
Loại 5 |
Loại 6 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. KẾT QUẢ CHI TIẾT
TT |
Họ và tên (xếp nhóm theo địa chỉ cấp xã) |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
số CCCD |
Phân loại sức khỏe |
Lý do PLSK (trích theo phiếu khám) |
Tiêu chuẩn SK NVQS |
Ghi chú |
|
Đạt |
Không đạt |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. NHẬN XÉT VÀ KIẾN NGHỊ
Nơi nhận: - Sở Y tế (để b/c); - BCHQS cấp tỉnh; - BCHPTKV….; - ………. - Lưu … |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2c. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ……..
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM SỨC KHỎE NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
TT |
Địa phương (cấp xã) |
Số lượng khám theo kế hoạch |
Số lượng đã khám |
Kết quả phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Ghi chú |
|||||
Loại 1 |
Loại 2 |
Loại 3 |
Loại 4 |
Loại 5 |
Loại 6 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. SỨC KHỎE QUÂN SỐ CHÍNH THỨC VÀ QUÂN SỐ DỰ PHÒNG NGHĨA VỤ QUÂN SỰ
TT |
Địa phương (cấp xã) |
SỐ lượng |
Phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Ghi chú |
||
Loại 1 |
Loại 2 |
Loại 3 |
|
|||
A. Quân số chính thức (nam, nữ riêng) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Quân số dự phòng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2d. Báo cáo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Năm ……….
_______
TT |
Địa phương (cấp xã) |
Số lượng khám theo kế hoạch |
Số lượng đã khám |
Kết quả phân loại sức khỏe nghĩa vụ quân sự |
Ghi chú |
|||||
Loại 1 |
Loại 2 |
Loại 3 |
Loại 4 |
Loại 5 |
Loại 6 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2e. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Tình
hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm…….
_______
1. Tổng số công dân giao
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
2. Tổng số công dân vào quân đội
Sức khỏe loại 1:
Sức khỏe loại 2:
Sức khỏe loại 3:
3. Tổng số công dân loại trả do sức khỏe
Nguyên nhân loại trả:
Loại bệnh |
Số người |
Thể lực |
|
Mắt |
|
Tai - mũi - họng |
|
Răng - hàm - mặt |
|
Nội khoa |
|
Thần kinh |
|
Tâm thần |
|
Ngoại khoa |
|
Da liễu |
|
Sản phụ khoa |
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2g. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm …….
_______
1. Tổng số công dân giao
Sức khỏe loại 1: ; Sức khỏe loại 2: ; Sức khỏe loại 3:
2. Tổng số công dân vào quân đội
Sức khỏe loại 1: ; Sức khỏe loại 2: ; Sức khỏe loại 3:
3. Tổng số công dân loại trả do sức khỏe
TT |
Địa phương (cấp xã) |
Số lượng |
Nguyên nhân loại trả do sức khỏe |
Ghi chú |
|||||||||
Thể lực |
Mắt |
Tai mũi họng |
Răng hàm mặt |
Nội khoa |
Thần kinh |
Tâm thần |
Ngoại khoa |
Da liễu |
Sản phụ khoa |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu: VT,… |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2h. Báo cáo tình hình giao nhận chiến sĩ mới
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Tình hình giao nhận chiến sĩ mới
Năm ……..
_______
I. KẾT QUẢ TUYỂN CHỌN SỨC KHỎE VÀ GIAO NHẬN CHIẾN SĨ MỚI
|
Địa phương giao quân |
Tổng cộng |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Số lượng |
Tỉ lệ/TS hồ sơ |
|
A. Tuyển chọn qua hồ sơ SK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Tổng số hồ sơ SK giao |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 5-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Số hồ sơ SK phải loại trả |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Do thủ tục pháp lý |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Do sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Giao nhận chiến sĩ mới |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Phát hiện bệnh tật phải loại trả |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Tổng số nhận về đơn vị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. NHÓM NGUYÊN NHÂN SỨC KHỎE LOẠI TRẢ
Loại bệnh |
Số người |
Thể lực |
|
Mắt |
|
Tai - mũi - họng |
|
Răng - hàm - mặt |
|
Nội khoa |
|
Thần kinh |
|
Tâm thần |
|
Ngoại khoa |
|
Da liễu |
|
Sản phụ khoa |
|
III. DANH SÁCH CÁC BỆNH TẬT LOẠI TRẢ
Tên bệnh tật |
Địa phương giao quân |
Cộng |
Ghi chú |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. NHẬN XÉT
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………
Nơi nhận: - Như trên; - ……….; - Lưu … |
Ngày……tháng…….năm…….. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2i. Báo cáo sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma tuý
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Sức khỏe chiến sĩ mới sau khám phúc tra và giám sát HIV, ma túy
Năm ……..
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
Kết quả Nội dung |
Đơn vị |
Tổng cộng |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Số lượng |
Tỉ lệ |
|
1. Số lượng nhận: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Kết quả khám phúc tra và sàng lọc HIV, ma túy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) Số tượng đạt sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Số không đạt sức khỏe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Trong đó do: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Thể lực |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Mắt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Tai mũi họng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Răng hàm mặt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Nội khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Thần kinh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Tâm thần |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Ngoại khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Da liễu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Sản phụ khoa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ HIV dương tính |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ Ma túy dương tính |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Cơ cấu bệnh chiến sĩ mới |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) Số lượng mắc bệnh nội |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh tim mạch |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh hô hấp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh tiêu hóa |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh nội khoa khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b) Số lượng mắc bệnh ngoại |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Cơ xương |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Dãn tĩnh mạch chân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Dãn tĩnh mạch thừng tinh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Chân bẹt, chai chân |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c) Số lượng mắc bệnh ngoài da |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Ghẻ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Nấm da |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh khác |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d) số lượng mắc bệnh TMH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh về tai |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh về mũi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Bệnh về họng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
đ) Số lượng mắc bệnh về mắt |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e) Số lượng mắc bệnh về răng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT SỨC KHỎE
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Địa chỉ |
Địa phương giao quân |
Đơn vị nhận quân |
PL sức khỏe |
Lý do |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. NHẬN XÉT
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Nơi nhận: - Như trên; - ……….; - Lưu … |
Ngày……tháng…….năm…….. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 2k. Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự (cho cấp xã) |
a) Bìa:
..................... |
Quyển
số: ……………
|
SỔ THỐNG KÊ
Sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Bắt đầu ngày…… /…….. /…….. Kết thúc ngày……/…../………..
b) Nội dung ghi chép:
Sổ thống kê sơ tuyển sức khỏe nghĩa vụ quân sự
TT |
Họ và tên |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
Số CCCD |
Thể lực |
Tình trạng sức khỏe và bệnh tật |
Kết luận |
||||
Cao (cm) |
Cân nặng (kg) |
Vòng ngực TB (cm) |
Đủ điều kiện khám sức khỏe NVQS |
Không đủ ĐK KSK NVQS |
|||||||
Thuộc diện miễn làm NVQS |
Lý do khác |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Thống kê sơ tuyển sức khỏe NVQS sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;
- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe.
Mẫu 2l. Sổ thống kê khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự (cho Ban chỉ huy phòng thủ khu vực; Ban chỉ huy quân sự cấp xã) |
a) Bìa:
..................... |
Quyển
số: ……………
|
SỔ THỐNG KÊ
Khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự
Bắt đầu ngày…… /…….. /…….. Kết thúc ngày……/…../………..
b) Nội dung ghi chép:
TT |
Họ và tên |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
Số CCCD |
Thể lực |
Tình trạng sức khỏe và bệnh tật |
Phân loại sức khỏe |
|||||||
Cao (cm) |
Cân nặng (kg) |
Vòng ngực TB (cm) |
L1 |
L2 |
L3 |
L4 |
L5 |
L6 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
- Thống kê khám sức khỏe NVQS sau mỗi ngày cộng dồn các cột phân loại sức khỏe;
- Sau mỗi đợt có tổng kết việc phân loại sức khỏe và cơ cấu bệnh tật công dân sức khỏe loại 4, 5 và 6.
Mẫu 2m. Báo cáo kết quả giám định sức khỏe
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Địa danh, ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả giám định sức khỏe
Năm ……..
_______
I. TỔNG HỢP KẾT QUẢ
Nội dung |
Đơn vị |
Tổng |
|||
…. |
…. |
…. |
…. |
|
|
1. Hồ sơ nhận |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
2. Kết quả giám định |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
|
II. KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH SỨC KHỎE CHI TIẾT
TT |
Họ
và tên, |
Sức khỏe trước khi giám định (Lý do) |
Kết quả giám định (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
Nơi nhận: - ………. - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 3a. Báo cáo kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sơ tuyển sức khỏe tuyển sinh quân sự
Năm ……..
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM SƠ TUYỂN SỨC KHỎE TUYỂN SINH QUÂN SỰ
TT |
Địa
phương (cấp
xã) (xếp theo nhóm TSQS: ĐH, CĐ, TC) |
Số lượng khám theo kế hoạch |
Số lượng đã khám |
Kết quả phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn tuyển sinh quân sự |
Ghi chú |
|||||
Loại 1 |
Loại 2 |
Loại 3 |
Loại 4 |
Loại 5 |
Loại 6 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TỔNG |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. KẾT QUẢ CHI TIẾT
TT |
Họ
và tên |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
số CCCD |
Phân loại sức khỏe |
Lý
do PLSK |
Tiêu chuẩn SK TSQS |
Ghi chú |
|
Đạt |
Không đạt |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. NHẬN XÉT VÀ KIẾN NGHỊ
Nơi nhận: - Sở Y tế (để b/c); - BCHQS cấp tỉnh ; - BCHPTKV ; - BCHQS cấp xã ; - … |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 3b. Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự (của trường)
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự
Năm ……..
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT |
Nội dung |
Số lương |
Ghi chú |
1 |
Số lượng thí sinh khám |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
2 |
Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
3 |
Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
4 |
Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
5 |
Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
+ Thể lực |
|
|
|
+ Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
+ Tật khúc xạ |
|
|
|
+ Tai mũi họng |
|
|
|
+ Răng hàm mặt |
|
|
|
+ Nội khoa |
|
|
|
+ Thần kinh |
|
|
|
+ Tâm thần |
|
|
|
+ Ngoại khoa |
|
|
|
+ Da liễu |
|
|
|
+ Sản phụ khoa |
|
|
|
+ HIV dương tính |
|
|
|
+ Ma túy dương tính |
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Quê quán |
HĐ khám sơ tuyển SK TSQS |
Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - Cục Quân y; - ……….; - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 3c. Báo cáo kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quÂn sự (của bệnh viện)
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám sức khỏe tuyển sinh quân sự
Năm …….
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT |
Nội dung |
Số lượng |
|||
Trường... |
Trường... |
Trường... |
Trường... |
||
1 |
Số lượng thí sinh khám |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
2 |
Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
3 |
Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
4 |
Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
5 |
Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
+ Thể lực |
|
|
|
|
|
+ Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
|
|
+ Tật khúc xạ |
|
|
|
|
|
+ Tai mũi họng |
|
|
|
|
|
+ Răng hàm mặt |
|
|
|
|
|
+ Nội khoa |
|
|
|
|
|
+ Thần kinh |
|
|
|
|
|
+ Tâm thần |
|
|
|
|
|
+ Ngoại khoa |
|
|
|
|
|
+ Da liễu |
|
|
|
|
|
+ Sản phụ khoa |
|
|
|
|
|
+ HIV dương tính |
|
|
|
|
|
+ Ma túy dương tính |
|
|
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Quê quán |
Học viện Trường |
Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - Cục Quân y; - ……….; - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 4a. Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (của Phòng Quân y)
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám phúc tra sức khỏe năm ……
(sử
dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ;
đào
tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT |
Nội dung |
Số lượng |
Ghi chú |
1 |
Số lượng khám phúc tra |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
2 |
Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
3 |
Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
4 |
Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
5 |
Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
+ Thể lực |
|
|
|
+ Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
+ Tật khúc xạ |
|
|
|
+ Tai mũi họng |
|
|
|
+ Răng hàm mặt |
|
|
|
+ Nội khoa |
|
|
|
+ Thần kinh |
|
|
|
+ Tâm thần |
|
|
|
+ Ngoại khoa |
|
|
|
+ Da liễu |
|
|
|
+ Sản phụ khoa |
|
|
|
+ HIV dương tính |
|
|
|
+ Ma túy dương tính |
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Quê quán |
Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - Cục Quân y; - ……….; - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 4b. Báo cáo kết quả khám phúc tra sức khỏe (của bệnh viện)
..................... ______ Số: / |
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……..(Địa danh), ngày ….. tháng….. năm.... |
BÁO CÁO
Kết quả khám phúc tra sức khỏe năm
(sử
dụng tuyển dụng vào đội ngũ cán bộ;
đào
tạo sĩ quan dự bị; tuyển dụng QNCN, CN & VCQP)
_______
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
TT |
Nội dung |
Số lượng |
|||
Đơn vị... |
Đơn vị... |
Đơn vị... |
Đơn vị... |
||
1 |
Số lượng khám phúc tra |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
2 |
Kết quả khám, phân loại sức khỏe |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
3 |
Đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
4 |
Không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 1 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 2 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 3 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 4 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 5 |
|
|
|
|
|
Sức khỏe loại 6 |
|
|
|
|
5 |
Lý do không đạt tiêu chuẩn sức khỏe |
|
|
|
|
|
+ Thể lực |
|
|
|
|
|
+ Mắt (trừ tật khúc xạ) |
|
|
|
|
|
+ Tật khúc xạ |
|
|
|
|
|
+ Tai mũi họng |
|
|
|
|
|
+ Răng hàm mặt |
|
|
|
|
|
+ Nội khoa |
|
|
|
|
|
+ Thằn kinh |
|
|
|
|
|
+ Tâm thần |
|
|
|
|
|
+ Ngoại khoa |
|
|
|
|
|
+ Da liễu |
|
|
|
|
|
+ Sản phụ khoa |
|
|
|
|
|
+ HIV dương tính |
|
|
|
|
|
+ Ma túy dương tính |
|
|
|
|
II. DANH SÁCH KHÔNG ĐẠT TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Đơn vị |
Phân loại sức khỏe (Lý do) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: - Cục Quân y; - ……….; - Lưu … |
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |