Bản án 37/2023/DS-GĐTTranh chấp hợp đồng bảo hiểm

[1] Ngày 17/6/2014 và ngày 24/7/2014, ông Đặng Lâm Quốc B đã tham gia các gói bảo hiểm An Phát T và An Phát H, người được bảo hiểm là ông B, giá trị bảo hiểm cho từng yêu cầu bảo hiểm là 1.500.000.000 đồng (mức phí 30 triệu đồng/năm trong 15 năm, người thụ hưởng là bà Trần Thị T), 2.500.0000.000 đồng 4 (mức phí 48 triệu đồng/năm trong 15 năm, người thụ hưởng là chị Đặng Ngọc Anh T1 và 1.500.000.000 đồng (mức phí 50 triệu đồng/năm trong 20 năm, người thụ hưởng là cụ Đặng Ngọc M).

[2] Theo các Giấy yêu cầu bảo hiểm ngày 17/6/2014, ngày 24/7/2014 thể hiện tại các mục hỏi và trả lời về tình trạng sức khỏe cá nhân, ông B đều tích “x” vào toàn bộ ô trả lời “không”, trong đó có câu hỏi số 17/A/II “Khối u (lành tính hoặc ác tính), ung thư...”, câu hỏi số 27/C/II “Trong một năm vừa qua bạn có đi khám bệnh và/hoặc làm xét nghiệm gì không? Có phải nghỉ học hoặc nghỉ làm nhiều ngày để đi khám chữa bệnh không?” và câu hỏi số 30/C/II “Bạn có đang mắc hoặc đang điều trị bệnh lý nào không?”. Sau khi xác lập giấy yêu cầu bảo hiểm, ngày 21/6/2014, Bảo Việt N đã cho ông B kiểm tra sức khỏe tại Bệnh Viện Đa khoa tư nhân Bình Dương. Theo Kết quả Kết luận kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương ngày 21/6/2014, ông B là người cung cấp các thông tin kiểm tra sức khỏe, trong đó có nội dung câu hỏi: “Đã từng phải nằm viện điều trị chưa? Khi nào? Lý do? Đợt nằm viện dài nhất là bao lâu? Điều trị nội khoa hay ngoại khoa?”. Ông B tích “x” vào ô trả lời “Không” và kết quả này ông B đã cam kết thông tin đã cung cấp cho cơ sở y tế của Bảo Việt N là hoàn toàn đầy đủ, đúng sự thật và các thông tin này được coi là thông tin bổ sung cho giấy yêu cầu bảo hiểm liên quan và đã ký tên.

[3] Các tài liệu có trong hồ sơ vụ án thể hiện ông Đặng Lâm Quốc B đã từng làm xét nghiệm, khám sức khỏe và điều trị bệnh tại nhiều bệnh viện. Cụ thể: - Tại Tóm tắt bệnh án số 670/KHTH-TTBA ngày 12/7/2016 của Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh thể hiện: Ông B nhập viện ngày 13/5/2014 với bệnh sử: Khởi bệnh 5 tháng, bệnh nhân đau bụng, khám tại Bệnh viện nhân dân 115 chẩn đoán hạch ổ bụng; giải phẫu bệnh: Carcinom kém biệt hóa di căn hạch; bệnh nhân qua Singapore điều trị 6 chu kỳ; chẩn đoán: Di căn hạch toàn thân chưa rõ nguyên phát. - Tại Công văn số 1135/BVUB-KHTH ngày 30/5/2017 của Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện đã cung cấp toàn bộ hồ sơ bệnh án của ông B cũng thể hiện ông B từng khám, xét nghiệm tại các bệnh viện: Bệnh viện chuyên khoa ngoại thần kinh quốc tế tại kết quả chụp cộng hưởng từ MRI bụng ngày 11/9/2013 kết luận: Khả năng hạch ác tính di căn. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh của Bệnh viện nhân dân 115 ngày 27/9/2013 kết luận: Ông B bị Carcinoma kém biệt hóa, di căn hạch; Bệnh viện Chợ Rẫy tại kết quả ghi hình Pet - CT ngày 02/6/2014 kết luận: Tình trạng K tế bào thần kinh nội tiết đã điều trị, hình ảnh Pet - C hiện tại thấy: Các tổn thương ác tính tăng hoạt động chuyển hóa ở các vị trí đầu và thân tụy, gan hạ phân thùy VII, hạch quanh tụy, dọc động mạch chủ bụng, quanh bó mạch thận, bó mạch chậu chung trong ngoài hai bên và chân hoành hai bên, hạch thượng đòn (T); so sánh với hình ảnh Pet - CT ngày 25/11/2013 chụp tại Singapore thấy các hạch tụy lớn hơn và tăng hoạt động chuyển hóa hơn, tổn thương gan tăng hoạt động chuyển hóa hơn, xuất hiện hạch mới ở bó mạch chậu trong ngoài hai bên, những tổn thương khác không thay đổi đáng kể. 5

[4] Ngày 11/3/2015, ông B vào Bệnh viện đa khoa Vạn Phúc với tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi; K tụy di căn gan, thận giai đoạn cuối, chuyển cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương. Cùng ngày, ông B cấp cứu và nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương với tình trạng trụy tim mạch, suy hô hấp, viêm phổi, K tụy di căn gan thận giai đoạn cuối. Ngày 12/3/2015, ông B chết. Nguyên nhân chết được xác định trong Giấy chứng tử của Ủy ban nhân dân xã An T, huyện Bến C, Bình Dương: Chết do bệnh. Tại Công văn số 2624/BVUB-KHTH ngày 28/12/2016, Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh xác định ông B bị ung thư biểu mô di căn nhiều nơi không rõ nguyên nhân phát, dạng ung thư biểu mô có độc ác cao, tình trạng của bệnh nhân khi phát hiện thuộc giai đoạn cuối.

[5] Như vậy, có đủ cơ sở khẳng định trước khi xác lập Giấy yêu cầu bảo hiểm với Bảo Việt N vào các ngày 17/6/2014 và 24/7/2014, ông B đã biết rõ về tình trạng bệnh tật của mình, đã từng tham gia chữa trị tại nhiều bệnh viện khác nhau ở cả trong nước và nước ngoài với tình trạng bệnh lý ung thư, nhưng không khai báo trung thực tình trạng sức khỏe của mình; tại thời điểm xác lập yêu cầu bảo hiểm, ký hợp đồng bảo hiểm, ông B đang điều trị tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (từ ngày 13/5/2014 đến 19/8/2014 với tình trạng bệnh là K hạch thần kinh nội tiết). Việc Bảo Việt N yêu cầu phí tăng thêm dựa trên kết quả kiểm tra sức khỏe của ông B là đối với những bệnh lý Gan nhiễm mỡ, viêm Gan siêu vi B, rối loại chuyển hóa lipid máu, không liên quan đến bệnh lý ung thư của ông B.

[6] Theo quy định tại Điều 4, Điều khoản An Phát T; Điều 4 Điều khoản An Phát H thì “Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ và trung thực tất cả những thông tin có liên quan đến người được bảo hiểm và hợp đồng theo yêu cầu của Bảo Việt N đồng thời hoàn toàn chịu trách nhiệm về những thông tin đã cung cấp. Việc Bảo Việt N tiến hành kiểm tra sức khỏe của người được bảo hiểm (nếu có) không thay thế nghĩa vụ này”. “Cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin được hiểu là việc bên mua bảo hiểm cung cấp, kê khai không chính xác, không trung thực hoặc che giấu các thông tin quan trọng mà nếu biết được các thông tin này Bảo Việt N đã không chấp nhận bảo hiểm hoặc chấp nhận bảo hiểm nhưng phải kèm theo các điều kiện bổ sung theo quy định của Bảo Việt N”.

[7] Theo quy định tại điểm b, khoản 2, Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, thì bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ “Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của Doanh nghiệp bảo hiểm”; khoản 1 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định: bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm.

Do đó, có cơ sở xác định bên mua bảo hiểm ông Đặng Lâm Quốc B đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định tại Điều 4, Điều khoản An Phát T; Điều 4, Điều khoản An Phát H và Điều 18, Điều 19 Luật Kinh doanh Bảo hiểm năm 2000. Tòa án cấp sơ thẩm nhận định không có cơ sở 6 cho rằng ông B đã khai báo không trung thực khi tham gia các hợp đồng bảo hiểm, không có cơ sở để kết luận ông B vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định tại Khoản 4.1 Điều 4 Điều khoản An Phát T và An Phát H là không đúng. Tòa án cấp phúc thẩm xác định ông B vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin là có cơ sở.

[8] Theo quy định tại khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 thì: “Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm có một trong những hành vi sau đây: a) Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường; b) Không thực hiện các nghĩa vụ trong việc cung cấp thông tin cho doanh nghiệp bảo hiểm theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 18 của Luật này”. Điều 4.2 Điều khoản An Phát H, Điều 4.2 Điều khoản An Phát T quy định: trường hợp bên mua bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, Hợp đồng sẽ chấm dứt hiệu lực và Bảo Việt N không phải hoàn lại cho bên mua bảo hiểm số phí bảo hiểm định kỳ và phí bảo hiểm của sản pham bổ trợ (nếu có) đã đóng mà chỉ hoàn lại giá trị tài khoản hợp đồng tương ứng với phí bảo hiểm đóng thêm (nếu có) trừ đi các quyền lợi bảo hiểm đã thanh toán, các khoản rút một phần giá trị tài khoản hợp đồng, khoản nợ (nếu có) và không phải chịu trách nhiệm bảo hiểm về những rủi ro đã phát sinh đối với người được bảo hiểm.

[9] Như vậy, ông B đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin về sức khỏe bản thân, Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực, Bảo Việt N không phải chịu trách nhiệm bảo hiểm về những rủi ro đã phát sinh đối với người được bảo hiểm. Trường hợp này, Bảo Việt N chỉ phải hoàn lại giá trị tài khoản hợp đồng tương ứng với phí bảo hiểm đóng thêm (nếu có) trừ đi các quyền lợi bảo hiểm đã thanh toán, các khoản rút một phần giá trị tài khoản hợp đồng, khoản nợ (nếu có).

Tuy nhiên, theo Bảng minh họa về phân bổ phí và quyền lợi bảo hiểm của hợp đồng chính thì giá trị hoàn lại năm đầu tiên người mua bảo hiểm được nhận khi hợp đồng chấm dứt hiệu l ực theo quy định của hợp đồng là bằng không.

Do đó, Tòa án cấp sơ thẩm cho rằng Bảo Việt N đã chấp nhận bảo hiểm và bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm nên buộc Bảo Việt N phải có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng là cụ M, bà T, chị T1 là không có cơ sở. Tòa án cấp phúc thẩm không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn về việc buộc Bảo Việt N chịu trách nhiệm bảo hiểm là có cơ sở. Quyết định giám đốc thẩm cho rằng Bảo Việt N phải có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm của cho phía nguyên đơn, nhưng phải xem xét lỗi của người yêu cầu bảo hiểm trong việc cung cấp thông tin về sức khỏe để xác định mức chi trả bảo hiểm tương ứng là không đúng với quy định tại Điều 4.4.2 của Điều khoản An Phát T và Điều 4.4.2 của Điều khoản An Phát H.