Thông tư liên tịch 77/2003/TTLT/BTC-BYT Của Bộ Tài chính và Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

LIÊN TỊCH BỘ TÀI CHÍNH - BỘ Y TẾ SỐ 77/2003/TTLT-BTC-BYT
NGÀY 07 THÁNG 08 NĂM 2003 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN
BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

- Căn cứ Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ ban hành điều lệ bảo hiểm y tế (BHYT);

- Căn cứ Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ qui định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Căn cứ Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg, ngày 02 tháng 01 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Liên tịch Bộ Tài chính - Bộ Y tế thống nhất hướng dẫn việc triển khai thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện như sau:

1. Bảo hiểm y tế tự nguyện quy định tại thông tư này nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám chữa bệnh (KCB), không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.

2. Công dân Việt Nam (trừ những người có thẻ BHYT bắt buộc, thẻ BHYT được cấp theo chính sách xã hội của Chính phủ) đều có quyền tham gia BHYT tự nguyện theo nguyên tắc tập thể, cộng đồng để được chăm sóc sức khoẻ.

3. Quyền lợi, nghĩa vụ của người tham gia BHYT tự nguyện được thực hiện thống nhất trong cả nước. Mức phí BHYT tự nguyện được xác định trên cơ sở khung giá dịch vụ y tế, điều kiện kinh tế - xã hội, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và tỷ lệ số người tham gia của từng nhóm đối tượng.

4. Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện được quản lý tập trung, thống nhất, hạch toán theo quỹ thành phần, độc lập với ngân sách nhà nước và được Nhà nước bảo hộ theo quy định của pháp luật. Trường hợp quỹ khám, chữa bệnh tự nguyện không đủ chi phí chi trả thì được điều tiết từ các quỹ thành phần khác theo quy định tại Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg ngày 02/01/2003 của Thủ tướng Chính phủ ban hành quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

1. BHYT tự nguyện được tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng, cụ thể:

1.1. Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn.

1.2. Theo nhóm đối tượng, áp dụng cho:

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;

- Thành viên, hội viên của các đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn...(sau đây gọi chung là Hội, đoàn thể);

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định tỷ lệ số người tham gia tối thiểu trên nhóm đối tượng vận động để đảm bảo nguyên tắc tập thể, cộng đồng.

1. Khung mức đóng BHYT tự nguyện:

1.1. Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo đầu người:

a. Phân khu vực:

- Khu vực thành thị: Các quận nội thành các thành phố trực thuộc Trung ương; các phường của thành phố, thị xã thuộc tỉnh;

- Khu vực nông thôn: Bao gồm các vùng còn lại;

b. Khung mức đóng quy định cho một người trong một năm theo khu vực như sau:

1.2. Để khuyến khích nhiều người trong một hộ gia đình tham gia BHYT, kể từ thành viên thứ 2 trở đi, cứ thêm mỗi thành viên tham gia BHYT tự nguyện, mức đóng của người đó được giảm 5% so với mức đóng của người thứ nhất (thành viên trong gia đình là số người trong cùng hộ khẩu thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện theo địa giới hành chính).

1.3. BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng: Khung mức đóng được xác định cho từng cá nhân tham gia BHYT tự nguyện.

1.4. Căn cứ khung mức đóng BHYT quy định tại Thông tư này, trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định mức đóng cụ thể sau khi có ý kiến thoả thuận của Bộ Tài chính.

1.5. Khi biểu giá viện phí do Nhà nước quy định tăng từ 10% trở lên, mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng và quỹ khám chữa bệnh tự nguyên không cân đối được khả năng chi trả, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ để điều chỉnh khung mức đóng BHYT cho phù hợp.

2. Phương thức đóng BHYT tự nguyện:

2.1. Đối tượng theo địa giới hành chính: Trực tiếp đăng ký tham gia và đóng BHYT ít nhất 6 tháng một lần cho đại lý thu tại xã, phường, thị trấn.

2.2. Đối tượng học sinh, sinh viên: Đăng ký tham gia theo lớp, trường và đóng BHYT ít nhất 6 tháng một lần cho đại lý thu tại trường học.

2.3. Đối tượng thuộc hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn: Do hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn lập danh sách, thu tiền và nộp BHYT trực tiếp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội ít nhất 6 tháng một lần.

Khuyến khích các cấp chính quyền, các cơ quan, đơn vị, các tổ chức từ thiện phối hợp trong việc vận động và hỗ trợ một phần kinh phí cho các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện hoặc mua thẻ BHYT tặng cho các đối tượng cần sự trợ giúp trong cộng đồng xã hội.

1. Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện:

1.1. Người tham gia BHYT tự nguyện sau khi đóng BHYT, được cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng tương ứng với thời gian đóng;

1.2. Người có thẻ BHYT được tiếp nhận, khám chữa bệnh và hưởng chế độ BHYT như sau:

a. Chăm sóc sức khoẻ ban đầu:

- Công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người có thẻ BHYT tự nguyện gồm những nội dung sau:

+ Hướng dẫn giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường và phòng chống bệnh tật;

+ Kiểm tra sức khoẻ và quản lý hồ sơ sức khoẻ cá nhân;

+ Thực hiện sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất;

- Cơ quan chịu trách nhiệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu:

+ Đối tượng học sinh, sinh viên được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại phòng y tế trường học. Trường hợp không có phòng y tế tại trường thì cơ quan BHXH có trách nhiệm hợp đồng với cơ sở y tế gần nhất đảm bảo việc chăm sóc thuận tiện và phù hợp;

+ Các đối tượng còn lại được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại trạm y tế xã, phường.

Chi phí cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại các cơ sở y tế nêu trên do cơ quan Bảo hiểm xã hội đảm bảo, người có thẻ BHYT không phải nộp một khoản tiền nào.

b. Tuyến khám và chữa bệnh:

- Người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB tuyến quận, huyện để đăng ký KCB. Khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, được cơ sở KCB chuyển lên tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

- Người có thẻ BHYT nếu KCB theo đúng tuyến quy định (huyện, tỉnh, trung ương), được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí, người có thẻ nộp 20%, nhưng khi số tiền nộp vượt quá 1,5 triệu đồng/1 năm khám chữa bệnh thì được cơ quan BHXH thanh toán phần nộp vượt. Trường hợp chi phí một lần khám chữa bệnh dưới 20.000 đồng thì người có thẻ BHYT không phải nộp 20%.

- Người có thẻ BHYT khi đi KCB ngoại trú, điều trị nội trú được hưởng các quyền lợi sau:

+ Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ;

+ Cấp thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế; truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị, sử dụng các vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ khám chữa bệnh;

+ Làm các thủ thuật và phẫu thuật;

+ Sử dụng giường bệnh.

- Nếu người có thẻ BHYT khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký trên thẻ: tự chọn nơi khám, phòng dịch vụ, thầy thuốc, thuốc... thì người bệnh tự thanh toán toàn bộ chi phí KCB. Sau đó được cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét hồ sơ, chứng từ để thanh toán một phần chi phí KCB, nhưng không quá 80% chi phí KCB bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp;

- Trường hợp cấp cứu, người có thẻ BHYT được khám và điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước vẫn được hưởng chế độ BHYT;

1.3. Phụ nữ tham gia BHYT tự nguyện được hưởng các quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định tại Thông tư này. Riêng thai sản, cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ chi trả khi người có thẻ BHYT tự nguyện đã tham gia từ 270 ngày trở lên.

1.4. Người có thời gian tham gia BHYT tự nguyện liên tục từ 24 tháng trở lên, được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí KCB đối với một số trường hợp đặc biệt với mức sau:

- Phẫu thuật tim: không quá 10 triệu đồng/người/năm;

- Chạy thận nhân tạo: Không quá 12 triệu đồng/người/năm;

- Tiêm phòng: uốn ván, súc vật cắn tối đa 300.000đồng/người/năm;

- Trợ cấp tử vong: theo mức 1.000.000 đồng/trường hợp.

1.5. Những trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ khám chữa bệnh tự nguyện:

- Điều trị bệnh phong, tâm thần phân liệt, động kinh;

- Thuốc đặc trị các bệnh: lao, sốt rét;

- Các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình;

- Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;

- Ghép cơ quan nội tạng;

- Chi phí xét nghiệm và điều trị HIV/AIDS;

- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ (khám sức khoẻ định kỳ, khám sức khoẻ tuyển lao động...);

- Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ; các loại vật liệu thay thế nhân tạo;

- Điều trị phục hồi chức năng ngoài danh mục Bộ Y tế quy định;

- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh;

- Bệnh nghề nghiệp;

- Tai nạn giao thông, kể cả di chứng tai nạn giao thông;

- Tai nạn chiến tranh;

- Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật;

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh;

- Chi phí vận chuyển người bệnh, khẩu phần ăn trong thời gian điều trị;

2. Phương thức thanh toán chi phí KCB:

2.1. Cơ quan Bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với cơ sở KCB, thực hiện thanh toán chi phí KCB theo biểu giá thu một phần viện phí do nhà nước quy định, cụ thể:

- Khám chữa bệnh ngoại trú: Thanh toán 80% số thực chi trong phạm vi quỹ khoán theo tỷ lệ được quy định tại Điểm 2.1, Mục 2, Phần VI thông tư này.

- Khám chữa bệnh nội trú: thanh toán thực chi theo biểu giá thu một phần viện phí do nhà nước quy định và thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế trên tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, sau khi đã trừ 20% phần thu của người bệnh;

Để nâng cao quyền lợi cho người bệnh và hiệu quả của công tác quản lý, liên Bộ cho phép cơ quan BHXH bàn bạc, thống nhất với các cơ sở KCB thí điểm phương thức khoán quỹ chi phí KCB theo định xuất; trả theo ca bệnh hay ngày điều trị nội trú bình quân đối với người bệnh có thẻ BHYT;

2.2. Thanh toán với người có thẻ BHYT: Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí KCB với người có thẻ BHYT trong các trường hợp sau:

- Người tham gia BHYT tự nguyện đã tự trả 20% chi phí KCB trong năm vượt quá 1,5 triệu đồng;

- Người tham gia BHYT tự nguyện KCB không đúng tuyến quy định hoặc KCB theo yêu cầu riêng;

- Trợ cấp tử vong;

- Một số trường hợp đặc biệt khác.

2.3. Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tự nguyện do Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn.

1. Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội:

- Tuyên truyền, hướng dẫn, giải thích và cung cấp thông tin về quyền lợi, trách nhiệm, phạm vi chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT tự nguyện;

- Thảo luận và ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB. Thực hiện đầy đủ các cam kết theo hợp đồng đã ký với cơ sở KCB và người có thẻ BHYT tự nguyện;

- Thực hiện công tác thu phí, cấp thẻ và quản lý người tham gia BHYT tự nguyện;

- Thực hiện công tác giám định, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tự nguyện. Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT kịp thời, đúng qui định. Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng hướng dẫn của Thông tư này;

- Phối hợp với cơ sở KCB giải quyết những khiếu nại liên quan đến quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT tự nguyện;

- Định kỳ đánh giá tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh tự nguyện, kịp thời kiến nghị các biện pháp để đảm bảo tốt hơn quyền lợi cho người bệnh, khả năng chi trả của Quỹ và chống lạm dụng Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện.

2. Đối với cơ sở KCB:

- Thảo luận, lựa chọn phương thức và ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội, đảm bảo các điều kiện để thực hiện hợp đồng và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện.

- Tổ chức tiếp nhận, hướng dẫn, phối hợp với đại diện cơ quan Bảo hiểm xã hội trực tại Bệnh viện (nếu có) kiểm tra thẻ BHYT, tránh việc người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đến KCB.

- Thực hiện việc KCB theo đúng các quy định chuyên môn. Phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý người bệnh BHYT tự nguyện trong thời gian điều trị tại Bệnh viện;

- Tổ chức công tác thống kê chi phí KCB BHYT làm cơ sở cho việc thanh quyết toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội, thực hiện việc thu 20% chi phí KCB của người có thẻ BHYT.

- Phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội trả lời, giải quyết các khiếu nại của người có thẻ BHYT.

3. Người tham gia BHYT tự nguyện:

- Đăng ký tham gia BHYT tự nguyện theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành;

- Nộp phí BHYT tự nguyện đầy đủ, đúng thời hạn theo cam kết với cơ quan Bảo hiểm xã hội;

- Bảo quản cẩn thận thẻ BHYT, không tẩy, xoá hoặc tự ý viết thêm vào thẻ, không cho người khác mượn. Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi KCB, trường hợp cấp cứu chậm nhất sau 48 giờ phải xuất trình thẻ BHYT mới được hưởng quyền lợi BHYT tại bệnh viện nơi cấp cứu;

- Thực hiện đúng hướng dẫn, chỉ định của bác sĩ điều trị;

- Trường hợp KCB ngoài tuyến quy định, người có thẻ BHYT cần tập hợp hoá đơn, chứng từ hợp lệ để thanh toán trực tiếp với cơ quan Bảo hiểm xã hội;

- Phản ánh với cơ quan Bảo hiểm xã hội về tình hình KCB khi quyền lợi chính đáng của mình bị vi phạm.

1. Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện được hình thành từ:

- Thu do phát hành thẻ BHYT tự nguyện;

- Nhà nước hỗ trợ;

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ khám chữa bệnh tự nguyện;

- Thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

- Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).

2. Phân bổ và sử dụng quỹ khám chữa bệnh tự nguyện:

Quĩ khám chữa bệnh tự nguyện được quản lý tập trung tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam và được phân bổ trong năm tài chính như sau:

- 90% chi cho khám chữa bệnh;

- 8% chi cho hoa hồng đại lý thu, phát hành thẻ BHYT.

- 2% chi bổ sung cho công tác tuyên truyền.

2.1. Phân bổ, sử dụng kinh phí chi KCB:

a. Kinh phí KCB của đối tượng hộ gia đình và Hội, đoàn thể:

- 50% chuyển cho cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB, cụ thể:

+ Cơ sở KCB nhận 50% kinh phí nêu trên phải chuyển không thấp hơn 10% cho các trạm Y tế xã, phường, thị trấn nơi người có thẻ BHYT cư trú (bằng thuốc, vật tư y tế tiêu hao...) để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người có thẻ BHYT tại tuyến cơ sở.

+ Số còn lại để thanh toán chi phí KCB ngoại trú của người có thẻ đúng tuyến, thanh toán cho các trường hợp người bệnh được gửi lên tuyến trên và trường hợp cấp cứu ngoài tuyến.

- 50% còn lại do cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý để thanh toán KCB nội trú cho các cơ sở KCB và thanh toán trực tiếp cho người bệnh trong các trường hợp: KCB tự chọn, phần tự trả vượt quá 1,5 triệu và trợ cấp tử vong.

b. Kinh phí KCB của đối tượng học sinh, sinh viên:

Để duy trì và phát triển màng lưới y tế trường học, phục vụ công tác giáo dục thể chất, hướng dẫn phòng chống các bệnh học đường và chăm sóc sức khoẻ cho học sinh tại trường; đối với các trường có Phòng y tế trường học, cán bộ y tế và có số lượng từ trên 600 học sinh hoặc trên 50% số lượng học sinh của trường tham gia BHYT, phần kinh phí chi KCB BHYT học sinh được phân bổ như sau:

- 20% trích cho Y tế trường học để chăm sóc sức khoẻ ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khoẻ học sinh theo quy định tại Thông tư số 03/2000/TTLT-BYT-BGD&ĐT ngày 1/3/2000 của liên Bộ Giáo dục- Đào tạo và Bộ Y tế về công tác y tế trường học;

- 40% chuyển về cho các cơ sở KCB nơi người có thẻ đăng ký khám chữa bệnh để thanh toán chi phí KCB ngoại trú và thanh toán cho các trường hợp người bệnh được gửi lên tuyến trên, trường hợp cấp cứu ngoài tuyến;

- 40% còn lại do cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý để thanh toán chi phí KCB nội trú và thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định.

Trong trường hợp các trường học chưa có phòng y tế, chưa có cán bộ y tế chuyên trách và tỷ lệ học sinh tham gia thấp hơn 50% thì cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện sẽ phối hợp với trường học để ký hợp đồng với cơ sở y tế thuận lợi về việc sử dụng 20% kinh phí để chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên.

2.2. Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phối hợp với các cơ quan chức năng thẩm tra và đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét bổ sung kinh phí từ kết dư Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện đối với các trường hợp sau:

+ Kinh phí chuyển về cho các cơ sở KCB để thực hiện KCB ngoại trú và thanh toán cho các trường hợp người bệnh được gửi lên tuyến trên, cấp cứu ngoài tuyến không đủ chi;

+ Chi phí KCB của bệnh nhân BHYT vượt trần thanh toán vì các lý do khách quan, ảnh hưởng đến hoạt động bình thường của cơ sở KCB.

Trường hợp quỹ khám chữa bệnh tự nguyện không có kết dư thì được điều tiết theo quy định tại Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg ngày 02 tháng 01 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.

2.3. Kết thúc năm tài chính, nếu phần kinh phí chi KCB tự nguyện tập trung còn kết dư, thì được phân bổ và sử dụng như sau:

- 80% chuyển vào Quỹ dự phòng KCB tự nguyện tại BHXH Việt Nam.

- 20% chi cho công tác đánh giá, khen thưởng các tập thể và cá nhân có nhiều đóng góp trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện (trong và ngoài ngành bảo hiểm xã hội). Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn và thực hiện việc phân bổ khoản kinh phí này trong hệ thống.

3. Quỹ khám chữa bệnh tự nguyện được ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toán theo chế độ quy định hiện hành của Bộ Tài chính.

Thông tư này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày đăng công báo. Những qui định trước đây trái với Thông tư này đều bãi bỏ. Những trường hợp tham gia BHYT tự nguyện trước khi ban hành Thông tư này, thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, người có thẻ vẫn được tiếp tục sử dụng và đảm bảo quyền lợi (theo quy định khi phát hành thẻ) cho đến khi hết thời hạn ghi trên thẻ.

Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ảnh về liên Bộ để nghiên cứu giải quyết.