Quyết định 133/2025/QĐ-UBND Ban hành Quy định tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã
Phụ lục
CÁC BIỂU MẪU TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 133/2025/QĐ-UBND)
_____________________________
Mẫu số 01 | Mẫu Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả |
Mẫu số 02 | Mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ |
Mẫu số 03 | Mẫu Phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ |
Mẫu số 04 | Mẫu Văn bản xin lỗi và đề nghị gia hạn thời gian giải quyết |
Mẫu số 05 | Mẫu Thông báo dừng giải quyết hồ sơ |
Mẫu số 06 | Mẫu Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ |
Mẫu số 07 | Mẫu Sổ theo dõi hồ sơ |
Mẫu số 01
UBND XÃ/PHƯỜNG…. TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG ______________________ Số: /TTPVHCC (Bộ phận TN&TKQ) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________ Huế, ngày...... tháng....năm...... |
GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ
Mã hồ sơ:……
Mã QR thanh toán (nếu có)
Mã vạch thể hiện mã số hồ sơ
Trung tâm Phục vụ hành chính công xã/phường…
Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:.........................................................
Số định danh cá nhân/tổ chức: .......................................................................
Địa chỉ: ..........................................................................................................
Số điện thoại: …………………… Email:.....................................................
(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).
Nội dung yêu cầu giải quyết:..........................................................................
Thành phần hồ sơ nộp gồm:
1.....................................................................................................................
2.....................................................................................................................
3.....................................................................................................................
Số lượng hồ sơ: ......(bộ)
Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là:…………ngày/ngày làm việc.
Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….
Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….
Đăng ký nhận kết quả tại1:……………
Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự…………(nếu có)
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ2 | NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký và ghi rõ họ tên hoặc |
___________________________
1 Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP.
2 Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.
UBND XÃ/PHƯỜNG…. TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG (hoặc) CƠ QUAN, ĐƠN VỊ GIẢI QUYẾT TTHC ________________ Số:…… /PBS- TTPVHCC (hoặc Cơ quan, đơn vị giải quyết TTHC) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________ Huế, ngày...... tháng....năm...... |
Mẫu số 02
PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ
Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:........................................................................
Số định danh cá nhân/tổ chức:.......................................................................
Mã hồ sơ (nếu có):.........................................................................................
Địa chỉ:..........................................................................................................
Số điện thoại……………………Email:.......................................................
Nội dung yêu cầu giải quyết:...................................................................
Tên cơ quan, đơn vị......... yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức ………hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:
1.....................................................................................................................
2.....................................................................................................................
3.....................................................................................................................
Lý do:.........…………………………………………………..……………
Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với ………… số điện thoại………………… để được hướng dẫn.
NGƯỜI HƯỚNG DẪN/CƠ QUAN, ĐƠN VỊ | |
Mẫu số 03
UBND XÃ/PHƯỜNG… TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG _________________ Số:…… /PTC-TTPVHCC (Bộ phận TN&TKQ) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _________________ Huế, ngày...... tháng....năm...... |
PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Trung tâm Phục vụ hành chính công xã/phường...
Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:.........................................................
Số định danh cá nhân/tổ chức:........................................................................
Địa chỉ: ..........................................................................................................
Số điện thoại: ……........................................................................................
Email:............................................................................................................
Mã hồ sơ (nếu có):.........................................................................................
Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………....
Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ | |
Mẫu số 04
UBND XÃ/PHƯỜNG… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ Số:…… /PXL | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Huế, ngày...... tháng....năm...... |
VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT
Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………
Ngày…tháng…..năm…….., (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/ Tổ chức ……..; số định danh cá nhân/tổ chức…; mã số hồ sơ:…….....................;
Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ: …..giờ…, ngày….tháng…năm…
Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
Lý do:…………………………………………….…
(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.
(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …
(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |
_________________________
3 Thời gian đề nghị gia hạn trả kết quả tối đa bằng thời gian giải quyết TTHC theo quy định.
Mẫu số 05
UBND XÃ, PHƯỜNG… TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ____________ Số:…… /TBD-TTPVHCC (Bộ phận TN&TKQ) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________ Huế, ngày...... tháng....năm...... |
THÔNG BÁO DỪNG GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Tên cơ quan, đơn vị………………………………………………………
đã tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức: ……………………………………….
Số định danh cá nhân/tổ chức: ………………….……………………………
Mã hồ sơ:……………………………………………………………………
Nội dung yêu cầu giải quyết: ………………………………………………...
Qua kiểm tra, đến nay, mã hồ sơ…. chưa có quyết định giải quyết thủ tục
hành chính hoặc có văn bản thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính.
Theo đề nghị ngày…. tháng…. năm …. của Ông (Bà)/Tổ chức: …………về
việc dừng thực hiện hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính, lý do:………………….,Tên cơ quan/đơn vị thông báo dừng giải quyết hồ sơ nêu trên.
Đề nghị Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ
phận Tiếp nhận và Trả kết quả ….để nhận lại hồ sơ giấy và phí, lệ phí đã nộp 4(nếu có).
Xin thông báo cho Ông (Bà)/ tổ chức được biết.
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ | |
________________________
4 Việc trả lại hồ sơ giấy, phí, lệ phí đã nộp thực hiện theo quy định của pháp luật chuyên ngành
Mẫu số 06
UBND XÃ/PHƯỜNG… TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG __________________ Số:…… /PKS-TTPVHCC (Bộ phận TN&TKQ) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________ Huế, ngày...... tháng....năm...... |
PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ
Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………
Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................
Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................
TÊN CƠ QUAN | THỜI GIAN GIAO, NHẬN HỒ SƠ | KẾT QUẢ GIẢI | GHI | |
1. Giao: | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | |||
Người giao | Người nhận | |||
1. Giao:……… | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | |||
Người giao | Người nhận | |||
1. Giao: ………… | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | |||
Người giao | Người nhận | |||
…… | …… | |||
…… | …… | |||
…… | …… | |||
1. Giao:………… | …giờ…phút, ngày … tháng … năm.... | |||
Người giao | Người nhận | |||
Ghi chú:
- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.
- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành
chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.
Mẫu số 07
UBND XÃ/PHƯỜNG… TRUNG TÂM PHỤC VỤ HÀNH CHÍNH CÔNG __________________ Số:…… /STD-TTPVHCC (Bộ phận TN&TKQ) | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________ Huế, ngày...... tháng....năm...... |
SỔ THEO DÕI HỒ SƠ
STT | Mã | Tên | Tên tổ | Địa | Cơ | Nhận và Trả kết quả | ||||
Nhận | Hẹn trả | Trả kết | Phương thức | Ký nhận | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ghi chú:
- Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.
- Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính thành phố, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.