Phụ lục số 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***********
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG, AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU
(Declaration form for quality, technical safety and environmental inspection of imported motor vehicle)
(Sử dụng để xuất trình tại cơ quan hải quan - For submit to Customs office only)
Kính gửi (To): Cục Đăng kiểm Việt Nam
Tổ chức/Cá nhân nhập khẩu (Importer):
Địa chỉ (Address):
Điện thoại (Telephone): Fax:
Đăng ký kiểm tra Nhà nước về chất lượng, an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới nhập khẩu được ghi trong bản kê chi tiết kèm theo (Request for quality, technical safety and environmental protection inspection of imported motor vehicle listed on attached annex).
Hồ sơ kèm theo (Attached document):
|
+ Hóa đơn thương mại số (Commerce invoice): □ + Tài liệu kỹ thuật (Technical document): □ + Giấy chứng nhận chất lượng số ( C/Q): □ + Giấy chứng nhận đăng ký (Certificate of Registration) / Giấy chứng nhận lưu hành (Certificate of Circulation) hoặc các giấy tờ tương đương (or equivalent document) (chỉ áp dụng đối với ô tô chở người dưới 16 chỗ ngồi (Vehicles designed for the transport of under 16 persons only)): □ + Các giấy tờ khác (Other related document): □
|
|
Địa điểm kiểm tra dự kiến (Anticipated inspection site):
, ngày (date) tháng năm
|
Xác nhận của Cơ quan kiểm tra Vào sổ đăng ký số: ( Registered N 0) , ngày (date) tháng năm Đại diện Cơ quan kiểm tra ( Inspection Body)
|
|
Đại diện Tổ chức/Cá nhân nhập khẩu ( Importer)
|
BẢN KÊ CHI TIẾT XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU
( Kèm theo Giấy đăng ký kiểm tra số : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Tình trạng phương tiện : Chưa qua sử dụng: ………………………...
Đã qua sử dụng: …………………………...
|
Số TT
|
Nhãn hiệu/ số loại
|
Loại phương tiện
|
Năm sản xuất
|
Số khung
|
Số động cơ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đại diện Tổ chức / Cá nhân nhập khẩu
(Ký tên, đóng dấu)
Phục lục số 3
BẢN ĐĂNG KÝ THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI NHẬP KHẨU
Kính gửi (To) : CỤC ĐĂNG KIỂM VIỆT NAM
|
Tổ chức/cá nhân nhập khẩu (Importer):
|
|
|
Địa chỉ (Address):
|
|
|
Điện thoại (Telephone):
|
|
Fax:
|
|
|
ĐĂNG KÝ THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI NHƯ SAU:
|
|
Tình trạng phương tiện (Vehicle's status):
|
|
|
Nhãn hiệu phương tiện (Mark):
|
|
Số loại (Model):
|
|
|
Loại phương tiện (Vehicle’s Type):
|
|
|
Nước sản xuất (Production country):
|
|
Năm sản xuất (Pro. year):
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
|
Trọng lượng bản thân (Kerb weight):
|
|
kG
|
|
Phân bố lên các trục (Axle’s distribution):
|
|
Trục 1 (Axle N01):
|
|
/Trục 2 (Axle N02):
|
|
|
Trục 3 (Axle N03):
|
|
/Trục 4 (Axle N04):
|
|
|
2.
|
Trọng tải thiết kế (Pay load):
|
|
kG
|
|
3.
|
Trọng lượng toàn bộ (Gross weight)
|
|
kG
|
|
Phân bố lên các trục (Axle’s distribution):
|
|
Trục 1 (Axle N01):
|
|
/Trục 2 (Axle N02):
|
|
|
Trục 3 (Axle N03):
|
|
/Trục 4 (Axle N04):
|
|
|
4.
|
Trọng lượng kéo theo cho phép (Towed weight):
|
|
kG
|
|
5.
|
Số người cho phép chở, kể cả người lái (Seating capacity including driver):
|
|
người
|
|
6.
|
Kích thước bao - D×R×C (Overall dimensions - L×W×H):
|
|
mm
|
|
7.
|
Kích thước bên trong thùng chở hàng (Internal deck dimensions):
|
|
mm
|
|
8.
|
Chiều dài cơ sở(Wheelbase):
|
|
mm
|
|
9.
|
Vết bánh trước (Front track):
|
|
/Vết bánh sau (Rear track):
|
|
mm
|
|
10.
|
Kiểu động cơ (Engine model):
|
|
|
11.
|
Loại nhiên liệu (Fuel kind):
|
|
|
12.
|
Dung tích xy lanh (Displacement):
|
|
cm3
|
|
13.
|
Hệ thống cung cấp nhiên liệu (Fuel system):
|
|
|
14.
|
Công suất lớn nhất / số vòng quay (Max. Output / rpm ):
|
|
Ps / v/p
|
|
|
15.
|
Hệ thống làm mát (Cooling system):
|
|
|
|
16.
|
Hệ thống xử lý khí xả (Exhaust system):
|
|
|
|
17.
|
Hộp số (Gear box):
|
|
|
|
18.
|
Cầu xe trước (Front axle):
|
|
|
|
Cầu xe sau (Rear axle):
|
|
|
|
19.
|
Công thức bánh xe (Wheel formular):
|
|
|
|
20.
|
Lốp xe (Tyres):
|
|
|
Trục 1 (Axle N01):
|
|
/Trục 2 (Axle N02):
|
|
|
|
Trục 3 (Axle N03):
|
|
/Trục 4 (Axle N04):
|
|
|
|
21.
|
Hệ thống lái (Steering system):
|
|
|
|
22.
|
Hệ thống phanh (Braking system):
|
|
|
|
Phanh trước (Front):
|
|
/Phanh sau (Rear):
|
|
|
|
23.
|
Hệ thống treo (Suspension system):
|
|
|
|
Treo trước (Front):
|
|
/Treo sau (Rear):
|
|
|
|
24.
|
Hệ thống đèn tín hiệu (Lighting system):
|
|
|
Đèn pha (Head light):
|
Mầu (Color):
|
|
Số lượng (Q’ty):
|
|
|
|
Đèn báo rẽ (Direction indicator warning light):
|
Mầu (Color):
|
|
Số lượng (Q’ty):
|
|
|
|
Đèn phanh (Stop light) :
|
Mầu (Color):
|
|
Số lượng (Q’ty):
|
|
|
|
Đèn kích thước (Size marker light):
|
Mầu (Color):
|
/
|
Số lượng (Q’ty):
|
/
|
|
|
Đèn soi biển số (Rear license plate light) :
|
Mầu (Color):
|
|
Số lượng (Q’ty):
|
|
|
|
Đèn lùi (Reversing light):
|
Mầu (Color):
|
|
Số lượng (Q’ty):
|
|
|
|
25.
|
Cơ cấu chuyên dùng khác (Special purpose equipment):
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PHIẾU ĐỀ NGHỊ KIỂM TRA HIỆN TRƯỜNG
|
Phần dành cho Tổ chức /cá nhân nhập khẩu
|
Phần dành cho cơ quan kiểm tra
|
|
Tổ chức /cá nhân nhập khẩu:
|
Phân công kiểm tra
|
|
Số ĐKKT:
|
Số Tờ khai Hải quan:
|
Ngày:
|
Ngày kiểm tra:
|
|
Đề nghị KT ngày:
|
Địa điểm kiểm tra:
|
Người thực hiện KT:
|
|
Người liên hệ:
|
Số điện thoại:
|
|
|
Đề nghị kiểm tra
|
Kết quả kiểm tra
|
|
Số TT
|
Nhãn hiệu /số loại
|
Loại phương tiện
|
Số khung
|
Số động cơ
|
Số BBKT
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số xe đề nghị kiểm tra: xe
|
Tổng số xe đã kiểm tra: xe
|
|
(nếu có):
|
,ngàytháng năm Đại diện Tổ chức/ cá nhân nhập khẩu
|
Đội trưởng (ký, ghi rõ họ tên)
|
Đăng kiểm viên (ký, ghi rõ họ tên)
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
Lưu ý: 1. Nếu ĐNKT tại nhiều địa điểm khác nhau, phải ghi rõ tên và địa chỉ của các địa điểm kiểm tra.
- Sô TT của phương tiện được ghi theo số TT trong bản kê chi tiết kèm theo Giấy đăng ký kiểm tra xe cơ giới nhập khẩu.
- Nhãn hiệu/số loại, loại phương tiện, số khung, số động cơ được ghi theo thực tế kiểm hóa của Cơ quan Hải quan.
- Người liên hệ phải có Giấy giới thiệu hoặc Giấy ủy quyền hợp lệ và có mặt tại hiện trường vào thời điểm kiểm tra.
