Quyết định 2001/QĐ-BYT 2026 công bố thủ tục hành chính sửa đổi bổ sung lĩnh vực Phòng bệnh

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại[1]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

___________________

[1] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

[2] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Giấy khai báo y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Theo quy định tại Mẫu số 11 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT

Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant ................................................................

Địa chỉ/Address....................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased...................................

Họ tên người chết/Name of deceased.....................Nam/Male       □    Nữ/Female     □

Ngày sinh/Date of birth.........................Ngày chết/Date of death........................

Quốc tịch/Nationality............................Nơi chết/Place of death ........................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only)...................

Chuyển từ/Transported from...........................Đến/Arrival.................................

Có xác nhận bảo đảm vệ sinh thi thể không?/Is there an official letter of local of authorized unit confirming on sanitary of corpse?

Có/Yes □ Không/No □

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm dịch y tế thi thể, hài cốt, tro cốt (Theo quy định tại Mẫu số 12 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Certificate of Corpse, Bones, Body ash

Họ tên người khai/Name of declarant ................................................................................

Địa chỉ/Address ..................................................................................................................

Quan hệ với người chết/Declarant's relation to deceased ..................................................

Họ tên người chết/Name of deceased..................................... Nam/Male □        Nữ/Female □

Ngày sinh/Date of birth ............................Ngày chết/Date of death....................................

Quốc tịch/Nationality..........................Nơi chết/Place of death ..........................................

Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) ..................................

Chuyển từ/Transported from..............................................Đến/Arrival...............................

Căn cứ Nghị định số ..../....../NĐ-CP ngày /NĐ-CP ngày ......... tháng .... năm ......... của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh và sau khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế, tổ chức kiểm dịch y tế cho phép chuyên chở qua biên giới thi thể, hài cốt, tro cốt này từ .................. đến ......................... qua cửa khẩu .....................

Based on Decree No ........./......../NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ......./..../......... on implementing the Law on Diseases Prevention and the related documents conformed to current regulations, results of the sanitary examination, results of the treatment, the Health Quarantine Unit issues a Certificate for import - export of this Corpse, Bones, Body ash from ............ to ........... through border gate of ....................................................

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại[3]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

_______________________

[3] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

[4] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Giấy khai báo Y tế hàng hóa và phương tiện vận chuyển (đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không) (Theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HOÁ VÀ PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN
(đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không)
Health Declaration for conveyances, and cargo
(for land transportation means, railway, airway)

1. Phần khai hàng hoá (bao gồm cả đường bộ, đường sắt, đường hàng không)/Declaration for cargo (including land transportation, railway, airway)

Nơi đi/Departure................................ Nơi đến/Arrival... ..............................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) ...

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .........................................................

Địa chỉ/Address...............................................................................................

2. Phần khai phương tiện đường bộ, đường sắt, đường hàng không/Declaration for land transportation means, railway, airway.

Nơi đi/Departure .............. Nơi đến/Arrival ...…...……...........……………..

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance ........................................

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: ........

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner ..................................................................................................

Địa chỉ/Address................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày tháng năm/Date (dd/mm/yy)...

Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo

1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận chuyển có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không ?/Has conveyance or cargo come from or visited through affected area?

Có/Yes □ Không/No □

2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh không?/Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case of disease)?

Có/Yes □ Không/No □

3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is there a Certification of health inspection and control for cargo?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue

…….........................................................................................................................

4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận chuyển không?/Is there Certification of health inspection and control for conveyances?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue.…....................................................................................................................

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 08: Giấy chứng nhận kiểm tra/xử lý y tế hàng hóa, phương tiện vận chuyển đường bộ, đường sắt, đường hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 09 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA/XỬ LÝ Y TẾ HÀNG HOÁ, PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT, ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and control for conveyances and cargo (for land transportation, railway, airway)

1. Phần kiểm tra và xử lý y tế hàng hoá/For cargo

Nơi đi/Departure...................................Nơi đến/Arrival.........................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point...........................................................................

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .................................................................

Địa chỉ/Address........................................................................................................

2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance Biển số/Registration No.

Trọng tải/Load capacity …………. ……………………………………………….

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent................

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner……………………………………………………………………………..

Địa chỉ/Address........................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of Point of entry......................................................................

Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, phương tiện vận chuyển trên đã được kiểm tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở trên. Được phép qua cửa khẩu:

...................................

The Health Quarantine Unit certifies that the above conveyance, goods have been given health inspection/control on the date as above and permission to pass through this point of entry.

Mẫu số 09: Giấy chứng nhận kiểm tra y tế/xử lý y tế hàng hóa (trên tàu thuyền), tàu thuyền (Theo quy định tại Mẫu số 10 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA Y TẾ/XỬ LÝ Y TẾ HÀNG HÓA (trên tàu thuyền), TÀU THUYỀN
Certification of health inspection/control for cargo (on vessel) and vessel

1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/for cargo

Nơi đi/Departure.........................Nơi đến/Arrival.........................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point................................................................

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .......................................................

Địa chỉ/Address............................................................................................

2. Phần kiểm tra y tế tàu thuyền/For vessel

Tên phương tiện vận chuyển/Name of vessel ……………………............

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent .................................................................

Tên chủ phương tiện/chủ hàng/Name of the vessel operator/goods owner....

Địa chỉ/Address ..............................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of Point of entry ............................................................

Tổ chức kiểm dịch y tế chứng nhận hàng hóa, tàu thuyền đã được kiểm tra y tế vào ngày ghi ở trên được phép nhập/xuất cảnh: ....................................

The Health Quarantine Unit certifies that the above vessel, goods have been given health inspection on the date as above and permission to entry/exit.

Mẫu số 10: Bản khai hàng hóa (Theo quy định tại Mẫu số 43, Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 34/2025/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
_________________

BẢN KHAI HÀNG HÓA
CARGO DECLARATION

* Số Vận đơn: Khai cảng nhận hàng chính thức theo phương thức vận tải đa phương thức hoặc vận đơn suốt.

B/L No: Also state original port by shipment using multimodal transport document or through Bill of Lading

Note: Mục 9.1 và 9.2 chỉ khai đối với phương tiện thủy nội địa

No 9.1 and 9.2: Only for inland waterway ships.

Mẫu số 11: Đơn đề nghị (Theo quy định tại Mẫu số 15 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
___________________

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
____________________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ/APPLICATION FORM
Cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý …….…
For issuance of certificate/inspection/treatment, ……..

Kính gửi/To: …………………………………………………

Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/Name ....................... Nam (Male)/Nữ (Female)

Chức vụ/Title: ....................... ....................... (nếu có/if any)

Tên cơ quan/Agency: ....................... ....................... (nếu có/if any)

Sinh ngày/Date of birth:.../.../... Quốc tịch/Nationality:…….…………….

Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/Passport/ID No.) or other legal document………………..

Ngày cấp/Date of issue:………

Nơi cấp/Place of issue:……………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/Registed permanent residence:…………

Chỗ ở hiện tại/Current residence: …………………………………………

Thực hiện Nghị định số …../……./NĐ-CP ngày …… tháng …. năm………. của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh/Implementation of the Decree No. ……/.......... /NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated ……/…./.............. on implementing the Law on Diseases Prevention

Đề nghị/To request....................... ....................... cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/inspection/control, …..), ....................... cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị)/(to me/Agency)………………………………………

Hồ sơ gửi kèm theo/File enclosed:

…………………………

…………………………

Mẫu số 01: Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 01, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ:……

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả .......

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:....................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức: .................................................................................

Địa chỉ: ....................................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:...............................................................

(Trường hợp ủy quyền thì cung cấp thêm thông tin của người ủy quyền, bao gồm: họ và tên, địa chỉ, số định danh cá nhân, số điện thoại, email, giấy tờ ủy quyền).

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Thành phần hồ sơ nộp gồm:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

………………….

Số lượng hồ sơ ...................................(bộ)

Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ................................... ngày

Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng …năm….

Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ:… giờ.... phút, ngày….tháng….năm….

Đăng ký nhận kết quả tại[5]:……………

Vào Sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số:… ………… Số thứ tự .......(nếu có)

________________________

[5] Việc nhận kết quả thực hiện theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 118/2025/NĐ-CP

[6] Trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp, người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên vào mục này. Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia thì người nộp hồ sơ không phải ký vào mục này.

Mẫu số 02: Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 02, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:......................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.....................................................................................

Mã hồ sơ (nếu có):.......................................................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................................

Số điện thoại……………………Email:.....................................................................

Nội dung yêu cầu giải quyết:........................................................................................

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả……..........

yêu cầu Ông (Bà)/Tổ chức...................... hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1....................................................................................................................................

2....................................................................................................................................

3....................................................................................................................................

Lý do: …………………………………………….…………………..……………

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với số điện thoại ...................... để được hướng dẫn.

Mẫu số 03: Mẫu phiếu từ chối tiếp nhận giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 03, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả.........

Tiếp nhận hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:..........................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức:.........................................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................

Số điện thoại: …………………… Email:.......................................................

Mã hồ sơ (nếu có):...........................................................................................

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thông báo không tiếp nhận giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………….....

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện.

Mẫu số 04: Mẫu phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả (Theo quy định tại Mẫu số 04, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

VĂN BẢN XIN LỖI VÀ ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỜI GIAN GIẢI QUYẾT

Kính gửi: Ông (Bà)/Tổ chức……………………………

Ngày…tháng…..năm................, (tên cơ quan, đơn vị) tiếp nhận giải quyết hồ sơ đề nghị giải quyết thủ tục hành chính (tên thủ tục hành chính) của Ông (Bà)/Tổ chức ………..; số định danh cá nhân/tổ chức………; mã số hồ sơ……;

Thời gian hẹn trả kết quả giải quyết hồ sơ:…..giờ…, ngày….tháng…năm…… Tuy nhiên đến nay, (tên cơ quan, đơn vị) chưa trả kết quả giải quyết hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức đúng theo thời gian hẹn trả kết quả ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Lý do:…………………………………………………………………………….…

(Tên cơ quan, đơn vị) xin trân trọng gửi lời xin lỗi đến Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ trong quá trình giải quyết hồ sơ có thể gây phiền hà, tốn kém về chi phí, công sức của Ông (Bà)/Tổ chức.

(Tên cơ quan, đơn vị) đề nghị được hẹn lại ngày trả kết quả giải quyết hồ sơ cho Ông (Bà)/Tổ chức vào ngày … tháng … năm …[3]

(Tên cơ quan, đơn vị) rất mong nhận được sự thông cảm của Ông (Bà)/Tổ chức vì sự chậm trễ này.

Mẫu số 05: Mẫu phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 06, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:…………………………..………………………...……………

Cơ quan (bộ phận) giải quyết hồ sơ:................................................................

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:.................................................................

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi khi nhận bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

Mẫu số 06: Mẫu sổ theo dõi hồ sơ (Theo quy định tại Mẫu số 07, Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 03/2025/TT-VPCP)

SỔ THEO DÕI HỒ SƠ

Ghi chú: Sổ theo dõi hồ sơ được lập theo từng lĩnh vực hoặc nhóm lĩnh vực tại Bộ phận Một cửa.

Trường hợp áp dụng Sổ theo dõi hồ sơ điện tử thì theo dõi trực tiếp trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính, không cần thực hiện in sổ giấy nhưng phải đảm bảo đầy đủ thông tin theo quy định.

Mẫu số 07: Tờ khai chung hàng không (Theo quy định tại Mẫu số 03 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

TỜ KHAI CHUNG HÀNG KHÔNG
GENERAL DECLARATION (AIR)
(Outward/Inward)

Người thực hiện/Operator ……………………………………………………………………..

Dấu quốc tịch và đăng ký/Marks of Nationality and Registration ………………………….

Chuyến bay số/Flight No …………………………….. Ngày/Date ………………………….

Xuất phát từ/Departure from: ……………………… Nơi đến/Arrival at ..…………………..

* Chỉ khai báo khi có yêu cầu của quốc gia/To be completed only when required by the State.

** Không cần khai khi đã xuất trình danh sách hành khách và chỉ khai báo khi yêu cầu của quốc gia/Not to be completed when passenger manifests are presented and to be completed only when required by the State.

Mẫu số 08: Giấy khai báo y tế hàng hóa và phương tiện vận chuyển (đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không) (Theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HOÁ VÀ PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN
(đối với đường bộ, đường sắt, đường hàng không)
Health Declaration for conveyances, and cargo
(for land transportation means, railway, airway)

1. Phần khai hàng hoá (bao gồm cả đường bộ, đường sắt, đường hàng không)/Declaration for cargo (including land transportation, railway, airway)

Nơi đi/Departure................................ Nơi đến/Arrival... ..............................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) ...

Tên chủ hàng/Name of the goods owner .........................................................

Địa chỉ/Address...............................................................................................

2. Phần khai phương tiện đường bộ, đường sắt, đường hàng không/Declaration for land transportation means, railway, airway.

Nơi đi/Departure .............. Nơi đến/Arrival ...…...……...........……………..

Tên phương tiện vận chuyển/Name of conveyance ........................................

Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: ........

Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner ..................................................................................................

Địa chỉ/Address................................................................................................

Đến cửa khẩu/Name of entry point ... Ngày  tháng  năm/Date (dd/mm/yy)...

Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered by the conveyance operator, the owner of cargo

1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận chuyển có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không ?/Has conveyance or cargo come from or visited through affected area?

Có/Yes □ Không/No □

2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc bệnh không?/Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case of disease)?

Có/Yes □ Không/No □

3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is there a Certification of health inspection and control for cargo?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue

…….........................................................................................................................

4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận chuyển không?/Is there Certification of health inspection and control for conveyances?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue.…....................................................................................................................

Ngày/Date:…………….giờ/hour …………

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer………………………………………………………………………………

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer

Ký và đóng dấu/Signature and stamp

Mẫu số 09: Giấy khai báo y tế hàng hải (Theo quy định tại Mẫu số 05 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng nước ngoài phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of .......................... Ngày/Date ............................

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel ........................................................

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No .............................................................................

Nơi đi/Arriving from ........................................ Nơi đến/Sailing to ............................................

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flag of vessel) ..............................................................

Tên thuyền trưởng/Master's name ...........................................................................................

Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship) .........................................................................

Trọng tải tàu (tàu chạy trong đất liền)/Tonnage (inland navigation vessel) .............................

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board ?

Có/Yes □ Không/No □

Cấp tại/Issued at ........................................ Ngày tháng/Date...............................................

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required ?

Có/Yes □ Không/No □

Có đến vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization ?

Có/Yes □ Không/No □

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ............................................................................

Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past 30 days, whichever is shorter

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule)

1. Họ tên/Name .............................................................................................................. lên tàu từ/joined from: (1).................................................(2)...................................(3)....................................

2. Họ tên/Name ...............................................................................................................
lên tàu từ/joined from: (1).............................................(2)...................................(3)....................................

3. Họ tên/Name ..............................................................................................................
lên tàu từ/joined from: (1).............................................(2)...................................(3)....................................

Số thủy thủ trên tàu/Number of crew members on board ....................................................

Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board ....................................................

CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/............

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Có/Yes □ Không/No □

Bao nhiêu người?/How many ill persons? .............................................................................

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner consulted?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không? Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date ………………………………………………………………………………………...…………..

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?Have any stowaways been found on board?

Có/Yes □ Không/No □

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/If yes, where did they join the ship (if known)? ………………………………………………………………………………………...…………..

9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?

Có/Yes □ Không/No □

Chú ý: Nếu không có bác sĩ, thuyền trưởng cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau:

Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:

(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi; (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/ (a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) tiêu chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

Ký tên/Signed/ ..............................................................................................................

Thuyền trưởng/Master ...............................................................................................

Ký xác nhận/Countersigned ..........................................................................................

Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship's Surgeon (if carried) ...............................................................

Ngày/Date .... /tháng/month .... /năm/year .....giờ/hour ...........................................................

Ý kiến của kiểm dịch viên y tế/Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………...………….......

Ngày/Date .... /tháng/month .... /năm/year ....... giờ/hour ........................................................

Kiểm dịch viên y tế/health quarantine officer ......................................................................

Ký và đóng dấu/Signature and stamp ...................................................................................

TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

_____________________

Kết quả xử lý ghi rõ/Disposal of case detail: (1) Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết, (2) người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea.

Mẫu số 10: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu bay (Theo quy định tại Mẫu số 06 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH TÀU BAY
INSPECTION REPORT FOR AIRCRAFT

I - THÔNG TIN CHUYẾN BAY/ GENERAL INFORMATION

Tên hãng/Operation ..................................................................................................

Chuyến bay số /Flight No ...................................... Ngày/ Date ................................

Xuất phát từ/Departure from: …………………....... Đến/ Arrival at .............................

Tổng số nhân viên/Total of crew……..…Tổng số hành khách/ Number of passengers ...

II - KẾT QUẢ KIỂM TRA/ INSPECTION RESULT

1. Vệ sinh chung và dấu vết của véc tơ và nguồn truyền bệnh/Aircraft sanitation and evidence of vector and reservoirs

Buồng lái/ Pilot cabin ...................................................................................................

Khoang hành khách/ Passenger cabin ........................................................................

Khoang chứa thực phẩm/ Aircraft kitchen ...................................................................

Khoang hành lý/ Cargo compartment .........................................................................

Khu vực khác/ Other areas ..........................................................................................

2. Có sử dụng các biện pháp diệt véc tơ, côn trùng, vệ sinh tàu bay?/Had carried out any disinsecting or sanitary treatment?                               Có/Yes □               Không/No □

Nếu có, liệt kê/ If yes, give details

3. Ý kiến của Kiểm dịch viên y tế/ Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………...…………..

Mẫu số 11: Biên bản kiểm tra vệ sinh tàu thuyền (Theo quy định tại Mẫu số 07 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

BIÊN BẢN KIỂM TRA VỆ SINH TÀU THUYỀN
INSPECTION REPORT FOR VESSEL

I - PHẦN TỔNG HỢP CHUNG CỦA TÀU THUYỀN

General information

Tên tàu /Name of vessel:…………...............… Hãng tàu /Company: ........................................

Quốc tịch/ Nationality: …………………………………………………………….........................

Ngày đến /Date of arrival: …………………………………………………………………….........

Ngày giờ kiểm tra /Date, time inspected: ………………………………………………………...

Ngày và nơi cấp giấy miễn xử lý vệ sinh tàu thủy, miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền /Date of place of issued SSCC, SSCEC: ...................................................................................

Trọng tải tàu /Net tonnage: …………………………………………………………………………

Tổng số thuyền viên /Number of crews: …………………………………………………………

Loại tàu /Type of vessels: …………………………………………………………………………

Đỗ tại cầu /Name of whraft/pier:…………………… Cảng/Port of call: .....................................

II - KẾT QUẢ KIỂM TRA:

Inspection result

CÁC KHU VỰC TRÊN TÀU

Compartments

Hầm tàu /Hold               Số /No (1)         (2)        (3)        (4)        (5)        (6)        (7)

Buồng máy /Engine room: ........................................................................................................

Bích đằng trước và kho /Forepeak and storeroom: ………………………………………….........

Bích đằng sau và kho /Afterpeak and storeroom: ……………………………………………….....

Xuồng cứu sinh /Lifeboat: ……………………………………………………………………….........

Buồng bản đồ và buồng vô tuyến điện /Charts and wireless rooms: ..........................................

Bếp/Galley: .................................................................................................................................

Nhà ăn/Pantry: ………………………………………………………………………………………....

Kho thực phẩm /Provision storeroom: ……………………………………………………………….

Buồng thuyền viên/Quarters, Crew: …………………………………………………………………

Buồng sĩ quan/Quarters officer: ……………………………………………………………………..

Buồng khách /Messrooms: …………………………………………………………………………....

Kho dự trữ /Reefer stoves: ……………………………………………………………………………

Các khu vực khác /Other compartments: …………………………………………………………..

III - MỘT SỐ PHÁT HIỆN KHÁC

Findings/observations

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

IV - Ý KIẾN CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ :

Recommendation of health quarantine officer

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

………………………………………………………………………………………...…………..

Mẫu số 12: Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền/Chứng nhận xử lý vệ sinh tàu thuyền.

(Theo quy định tại Mẫu số 08 Phụ lục V ban hành kèm theo Nghị định số 165/2026/NĐ-CP)

GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE

Cảng/Port .......................................................Ngày/Date....................................................

Giấy chứng nhận này ghi nhận việc kiểm tra và 1) miễn xử lý hoặc 2) các biện pháp xử lý đã thực hiện

This Certificate records the inspection and 1) exemption from control or 2) control measures applied

Tên tàu thủy /Name of ship or inland navigation vessel ....................... Cờ quốc tịch/Flag ........... Đăng ký/IMO số/Registration/IMO No:..........

Tại thời điểm kiểm tra khoang chứa hàng rỗng/có chứa hàng/At the time of inspection the holds were unladen/ laden with: ....................................

Tấn hàng hoá/ Tonnes of cargo.......................................................................................................................................

Tên và địa chỉ của cán bộ kiểm tra/ Name and address of inspecting officer ........................................................................................................

Tên và chức vụ của người cấp giấy/Name and designation of issuing officer................Chữ ký và đóng dấu /Signature and seal......... Ngày/Date ..........

[1] (a) Bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm, bao gồm: véc tơ ở tất cả các giai đoạn phát triển; nguồn truyền nhiễm ở động vật mà véc tơ; loài gặm nhấm hoặc các loài khác có thể mang bệnh cho người, vi sinh vật, hóa chất và các nguy cơ khác đối với sức khỏe con người; dấu hiệu không bảo đảm vệ sinh. (b) Thông tin về ca bệnh (nêu tại Tờ khai y tế hàng hải).

[1] (a) Evidence of infection or contamination, including: vectors in all stages of growth; animal reservoirs for vectors; rodents or other species that could carry human disease, microbiological, chemical and other risks to human health; signs of inadequate sanitary measures. (b) Information concerning any human cases (to be included in the Maritime Declaration of Health).

[2] Kết quả xét nghiệm mẫu lấy trên tàu. Cung cấp cho thuyền trưởng kết quả phân tích bằng biện pháp thích hợp nhất, nếu có yêu cầu kiểm tra lại ở cảng kế tiếp mà tàu sẽ đến thì thực hiện kiểm tra lại cùng với ngày được ghi trong Giấy chứng nhận này.

[2] Results from samples taken on board. Analysis to be provided to ship’s master by most expedient means and, if re-inspection is equired, to the next appropriate port of call coinciding with the re-inspection date specified in this certificate.

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh và Chứng nhận xử lý vệ sinh có giá trị tối đa 6 tháng, có thể gia hạn thêm một tháng nếu không thể kiểm tra lại và không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm trên tàu.

Sanitation Control Exemption Certificates and Sanitation Control Certificates are valid for a maximum of six months, but the validity period may be extended by one month if inspection cannot be carried out at the port and there is no evidence of infection or contamination.

BẢN ĐÍNH KÈM GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
ATTACHMENT TO SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/ SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE