Quyết định 1983/QĐ-BYT 2026 hướng dẫn kiểm soát yếu tố nguy cơ và bệnh không lây nhiễm

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ, người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng” theo quy định tại khoản 3 Điều 29 và khoản 4 Điều 30 Luật Phòng bệnh .

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2026.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Vụ trưởng, Cục trưởng các Vụ, Cục thuộc Bộ Y tế; Viện trưởng các viện, Giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

KIỂM SOÁT YẾU TỐ NGUY CƠ, NGƯỜI CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ, NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1983/QĐ-BYT ngày 01 tháng 07 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

PHẦN 1. PHÒNG, CHỐNG YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

1. Các nhóm yếu tố nguy cơ chính mắc bệnh KLN

2. Các biện pháp phòng chống yếu tố nguy cơ

2.1. Truyền thông, giáo dục sức khỏe

2.2. Hướng dẫn xây dựng môi trường nâng cao sức khỏe tại cộng đồng

2.3. Dự phòng một số bệnh không lây nhiễm phổ biến thông qua tiêm chủng

PHẦN 2. PHÁT HIỆN SỚM, TƯ VẤN, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TẠI CỘNG ĐỒNG

1. Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

1.1. Mục đích

1.2. Hình thức

1.3. Đơn vị thực hiện

1.4. Danh mục các bệnh không lây nhiễm ưu tiên phát hiện sớm

1.5. Quy trình khám phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN tại cộng đồng

2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm

2.1. Tư vấn cho người có nguy cơ hành vi

2.2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ về rối loạn chuyển hóa

2.3 Tư vấn cho người phơi nhiễm với yếu tố ô nhiễm môi trường

3. Theo dõi và điều trị dự phòng

PHẦN 3. TƯ VẤN, QUẢN LÝ, KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG NẶNG BỆNH VÀ DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM CHO NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

1. Lập hồ sơ quản lý bệnh

2. Tư vấn cho người mắc bệnh không lây nhiễm

3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng và dự phòng các biến chứng nguy hiểm

3.1. Quản lý, theo dõi, cấp thuốc, điều trị ngoại trú

3.2 Phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ tại cộng đồng

3.3. Phối hợp với gia đình và người chăm sóc trong quá trình quản lý người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm và người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

PHẦN 4: TỔ CHỨC THỰC HIỆN

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC VIẾT TẮT

PHẦN 1.

PHÒNG, CHỐNG YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

Phòng, chống các yếu tố nguy cơ mắc bệnh KLN nhằm giảm sự phơi nhiễm của người dân đối với các yếu tố gây bệnh góp phần giảm tỷ lệ mắc mới, tàn tật và tử vong do bệnh KLN.

1. Các nhóm yếu tố nguy cơ chính mắc bệnh KLN

- Yếu tố nguy cơ hành vi là các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi, lối sống không có lợi cho sức khỏe, tập trung vào hút thuốc lá và sử dụng các sản phẩm thuốc lá; sử dụng rượu, bia ở mức có hại; dinh dưỡng không hợp lý; thiếu hoạt động thể lực.

- Yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa bao gồm: tăng huyết áp, thừa cân, béo phì, tăng đường huyết, rối loạn lipid máu.

- Yếu tố nguy cơ do ô nhiễm môi trường bao gồm: ô nhiễm không khí, ô nhiễm nguồn nước, ô nhiễm đất và chất thải, các yếu tố nguy cơ do môi trường lao động.

- Yếu tố nguy cơ khác bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, gen, tiền sử gia đình, một số tác nhân truyền nhiễm.

2. Các biện pháp phòng, chống yếu tố nguy cơ

2.1. Truyền thông, giáo dục sức khỏe

2.1.1. Nội dung truyền thông

a) Phòng, chống tác hại của thuốc lá

Khuyến cáo về phòng, chống tác hại của thuốc lá thực hiện theo Hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế về truyền thông phòng, chống tác hại thuốc lá.

b) Phòng, chống tác hại của rượu bia

Khuyến cáo về phòng, chống tác hại của rượu, bia thực hiện theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế về “Hướng dẫn sàng lọc và can thiệp cho người có nguy cơ sức khỏe do uống rượu, bia tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và tại cộng đồng”.

c) Dinh dưỡng hợp lý

Khuyến cáo về dinh dưỡng hợp lý thực hiện theo hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế về “Hướng dẫn chuyên môn các biện pháp thực hiện dinh dưỡng trong phòng bệnh”.

d) Tăng cường hoạt động thể lực

Khuyến cáo về tăng cường hoạt động thể lực thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế về “Hướng dẫn hoạt động thể lực nâng cao sức khỏe cho cộng đồng”.

đ) Kiểm soát cân nặng

Thừa cân, béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức hoặc không bình thường, làm tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ĐTĐ, bệnh tim mạch, đột quỵ, một số bệnh ung thư, bệnh cơ xương khớp và giảm chất lượng cuộc sống. Kiểm soát cân nặng cần dựa trên phối hợp giữa chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực và hạn chế thời gian tĩnh tại. Người dân cần được hướng dẫn theo dõi cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng eo định kỳ để phát hiện sớm thừa cân, béo phì và béo bụng.

Khuyến cáo về kiểm soát cân nặng:

- Duy trì cân nặng hợp lý; đối với người trưởng thành, BMI bình thường là 18,5– 22,9 kg/m², thừa cân khi BMI từ 23–24,9 kg/m² và béo phì khi BMI từ 25 kg/m² trở lên.

Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý và duy trì hoạt động thể lực thường xuyên theo các khuyến cáo tại mục c) Dinh dưỡng hợp lý và mục d) Tăng cường hoạt động thể lực của Hướng dẫn này.

- Theo dõi cân nặng, BMI và vòng eo định kỳ; người thừa cân, béo phì hoặc tăng cân nhanh cần được tư vấn điều chỉnh thay đổi lối sống, chế độ ăn, hoạt động thể lực, đánh giá các yếu tố nguy cơ chuyển hóa và theo dõi sức khỏe tại cơ sở y tế khi cần thiết.

- Không áp dụng các biện pháp giảm cân cực đoan, nhịn ăn kéo dài, sử dụng thuốc hoặc sản phẩm giảm cân không rõ nguồn gốc khi chưa có hướng dẫn của y tế.

e) Truyền thông về yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hoá

Khuyến cáo về phòng, chống các yếu tố nguy cơ chuyển hóa thực hiện theo các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế, trong đó tập trung vào các nội dung chính sau:

- Các yếu tố nguy cơ chuyển hóa như tăng huyết áp, thừa cân, béo phì, tiền ĐTĐ và rối loạn lipid máu là những yếu tố làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh KLN, đặc biệt là bệnh tim mạch, đột quỵ, ĐTĐ và bệnh thận mạn. Người có các yếu tố nguy cơ chuyển hóa nếu không được phát hiện sớm và kiểm soát kịp thời có nguy cơ tiến triển thành bệnh, làm tăng nguy cơ biến chứng, tàn tật và tử vong.

- Người dân cần chủ động thực hiện lối sống lành mạnh nhằm phòng, chống các yếu tố nguy cơ chuyển hóa thông qua chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực, duy trì cân nặng hợp lý, không hút thuốc lá, hạn chế sử dụng rượu, bia và thực hiện khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm các rối loạn chuyển hóa.

- Người đã được xác định có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ chuyển hóa cần tuân thủ hướng dẫn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tái khám theo hướng dẫn; thực hiện đầy đủ các biện pháp thay đổi lối sống và điều trị (nếu có) nhằm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, phòng ngừa tiến triển bệnh và giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng; đồng thời nhận biết các dấu hiệu bất thường hoặc dấu hiệu cảnh báo biến chứng để đến cơ sở y tế phù hợp được đánh giá và xử trí kịp thời.

f) Giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố ô nhiễm môi trường

Khuyến cáo về giảm thiểu phơi nhiễm với các yếu tố ô nhiễm môi trường thực hiện theo các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế và các quy định của pháp luật.

g) Yếu tố nguy cơ khác:

Khuyến cáo về truyền thông các yếu tố nguy cơ khác nhằm nâng cao nhận thức của người dân về nguy cơ mắc bệnh KLN lợi ích của việc phát hiện sớm và quản lý nguy cơ, giúp chủ động sàng lọc sớm và kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ. Nội dung truyền thông tập trung vào các nội dung sau:

- Tuổi: nguy cơ mắc bệnh KLN tăng theo tuổi; đặc biệt từ 40 tuổi trở lên. Người dân cần khám sức khỏe định kỳ và thực hiện sàng lọc tăng huyết áp, tăng đường huyết và rối loạn lipid máu và các bệnh KLN theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Không nên coi các triệu chứng như mệt mỏi kéo dài, khó thở khi gắng sức hay đau ngực là biểu hiện bình thường của tuổi già.

- Giới: Nam giới có nguy cơ tim mạch sớm hơn nữ giới. Ở phụ nữ, nguy cơ bệnh tim mạch tăng sau mãn kinh; phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc tăng huyết áp thai kỳ cần sàng lọc định kỳ lâu dài sau sinh.

- Chủng tộc: Người Việt Nam có xu hướng tích lũy mỡ nội tạng ở cân nặng thấp hơn người châu Âu; áp dụng ngưỡng BMI châu Á (thừa cân ≥23, béo phì ≥25 kg/m²). Tránh quan niệm "người gầy không cần lo bệnh chuyển hoá".

- Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình: Người có cha, mẹ hoặc anh chị em ruột mắc nhồi máu cơ tim/đột quỵ sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi), ĐTĐ type 2 hoặc rối loạn lipid máu gia đình cần được sàng lọc sớm hơn khuyến cáo chung và chủ động khai báo tiền sử gia đình khi tiếp xúc cán bộ y tế.

- Một số tác nhân truyền nhiễm: Một số tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có liên quan đến nguy cơ mắc một số bệnh KLN, đặc biệt là một số loại ung thư. Hướng dẫn người dân tiêm chủng vắc xin HPV, HBV để dự phòng các ung thư do HPV, ung thư gan và các vắc xin khác để phòng bệnh không lây nhiễm.

2.1.2. Hình thức truyền thông

- Truyền thông trực tiếp: thăm hộ gia đình, nói chuyện tại Trạm y tế, các câu lạc bộ.

- Truyền thông gián tiếp: Qua hệ thống truyền thanh cơ sở, truyền hình địa phương, hệ thống truyền thanh tại trạm, điểm trạm, trường học; cơ sở y tế…

- Chú trọng truyền thông trên nền tảng số và mạng xã hội: mạng xã hội và các nền tảng truyền thông số như website của Trạm Y tế, ủy ban nhân dân xã và nền tảng trực tuyến khác.

- Truyền thông tại các sự kiện sức khoẻ.

- Lồng ghép trong các hoạt động y tế, giáo dục và các hoạt động cộng đồng khác lồng ghép trong hoạt động của các ban ngành đoàn thể như hội người cao tuổi, hội nông dân, hội phụ nữ, đoàn thanh niên.

- Tài liệu truyền thông: tài liệu chuyên môn, tờ rơi, áp phích, pano, infographic và các phương tiện truyền thông khác.

2.2. Hướng dẫn xây dựng môi trường nâng cao sức khỏe tại cộng đồng

2.2.1. Trường học nâng cao sức khỏe

Hướng dẫn cơ sở giáo dục tổ chức xây dựng môi trường học tập an toàn, lành mạnh nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho học sinh, giáo viên và nhân viên nhà trường. Các hoạt động trọng tâm bao gồm:

- Xây dựng và duy trì môi trường không khói thuốc;

- Bảo đảm điều kiện vệ sinh môi trường học đường, nước sạch, nhà tiêu hợp vệ sinh, an toàn thực phẩm và quản lý chất thải theo quy định;

- Tổ chức thực hiện dinh dưỡng học đường phù hợp với lứa tuổi, bảo đảm bữa ăn học đường hợp lý, cân đối dinh dưỡng, tăng cường rau, quả và các thực phẩm có lợi cho sức khỏe, đồng thời hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, thực phẩm nhiều đường, muối, chất béo không có lợi và đồ uống có đường.

- Tạo điều kiện để học sinh tăng cường hoạt động thể lực thông qua các giờ học thể chất, hoạt động ngoại khóa, thể dục thể thao và các hình thức vận động phù hợp với lứa tuổi; đồng thời lồng ghép giáo dục sức khỏe vào các hoạt động học tập và sinh hoạt nhằm hình thành lối sống lành mạnh, góp phần phòng ngừa thừa cân, béo phì và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN ngay từ sớm.

2.2.2. Môi trường làm việc nâng cao sức khỏe

- Hướng dẫn cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp xây dựng môi trường làm việc an toàn, lành mạnh nhằm bảo vệ, duy trì và nâng cao sức khỏe cho người lao động.

- Các hoạt động trọng tâm bao gồm xây dựng và duy trì môi trường làm việc không khói thuốc; cải thiện điều kiện vệ sinh lao động, bảo đảm thông khí, ánh sáng, nước sạch, nhà vệ sinh và các điều kiện làm việc phù hợp; giảm thiểu các yếu tố nguy cơ trong môi trường lao động như bụi, tiếng ồn, rung, hóa chất độc hại, nhiệt độ bất lợi và các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp khác theo quy định.

- Cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp cần tổ chức các hoạt động nâng cao sức khỏe cho người lao động như truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi, khám sức khỏe định kỳ, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ bệnh KLN; khuyến khích và tạo điều kiện để người lao động tham gia hoạt động thể lực thường xuyên thông qua các chương trình thể dục, thể thao, vận động giữa giờ và các hình thức rèn luyện sức khỏe phù hợp.

Việc xây dựng môi trường làm việc nâng cao sức khỏe góp phần cải thiện sức khỏe thể chất, tinh thần, nâng cao năng suất lao động và giảm nguy cơ mắc bệnh KLN.

2.2.3. Cộng đồng nâng cao sức khỏe

- Tham mưu chính quyền địa phương và hướng dẫn các tổ chức đoàn thể, cộng đồng dân cư phối hợp xây dựng môi trường sống lành mạnh nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho người dân.

- Các hoạt động trọng tâm bao gồm xây dựng và duy trì khu dân cư không khói thuốc; cải thiện môi trường sống xanh, sạch, an toàn; bảo đảm vệ sinh môi trường, nước sạch và quản lý chất thải theo quy định; đồng thời hỗ trợ phát triển các hoạt động thể dục thể thao quần chúng, tạo điều kiện để người dân tham gia hoạt động thể lực thường xuyên phù hợp với lứa tuổi và tình trạng sức khỏe.

- Lồng ghép các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, vận động thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực, phòng, chống tác hại của thuốc lá, rượu bia và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN khác.

- Huy động sự tham gia của người dân, các tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội, doanh nghiệp và các bên liên quan trong việc xây dựng, duy trì và nhân rộng các mô hình cộng đồng nâng cao sức khỏe phù hợp với điều kiện kinh tế, văn hóa và xã hội của địa phương.

2.3. Dự phòng một số bệnh không lây nhiễm phổ biến thông qua tiêm chủng

Tiêm chủng vắc xin phòng bệnh do vi rút HPV, viêm gan B để dự phòng mắc bệnh ung thư do HPV; ung thư gan. Tiêm chủng vắc xin phòng bệnh do RSV, cúm, phế cầu, zona và các vắc xin khác để dự phòng đợt cấp và biến chứng bệnh các bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

PHẦN 2.

PHÁT HIỆN SỚM, TƯ VẤN, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM TẠI CỘNG ĐỒNG

Người có nguy cơ mắc bệnh KLN là người chưa mắc hoặc chưa được chẩn đoán mắc bệnh KLN, nhưng có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh KLN, cần được tư vấn, sàng lọc, theo dõi và quản lý dự phòng tại cộng đồng.

1. Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

1.1. Mục đích

Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN nhằm thực hiện các biện pháp can thiệp kịp thời, dự phòng, quản lý bệnh hiệu quả, phòng ngừa biến chứng, giảm tử vong do bệnh KLN.

1.2. Hình thức

Thực hiện thông qua: kiểm tra sức khoẻ học sinh; khám sàng lọc bệnh, tật; khám sức khỏe định kỳ; khám sức khỏe người lao động; khám sức khỏe người cao tuổi, khám sàng lọc; khám bệnh, chữa bệnh.

1.3. Đơn vị thực hiện

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.

1.4. Danh mục các bệnh không lây nhiễm ưu tiên phát hiện sớm

Hướng dẫn này tập trung vào phát hiện sớm bệnh tim mạch (tăng huyết áp, đột quỵ), ĐTĐ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, một số bệnh ung thư phổ biến, bệnh thận mạn thông qua khám phát hiện sớm bệnh KLN tại cộng đồng.

1.5. Quy trình khám phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN tại cộng đồng

1.5.1. Bước 1:

- Phát phiếu đánh giá nguy cơ và hướng dẫn người dân tự điền phiếu theo Phụ lục 1.

1.5.2. Bước 2:

- Kiểm tra phiếu người dân tự điền và khai thác thêm thông tin về yếu tố nguy cơ, triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh theo Phụ lục 1

- Đối với người 40 tuổi: Khai thác triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, một số loại ung thư (gan, tuyến tiền liệt, phổi, đại trực tràng), bệnh thận mạn.

1.5.3. Bước 3:

Đo chiều cao, cân nặng, vòng eo, tính BMI, đo huyết áp

1.5.4. Bước 4:

Khám lâm sàng cơ bản và các triệu chứng bất thường:

- Nghe tim, phổi

- Khám bụng

- Khám phù

- Khám phụ khoa kết hợp quan sát cổ tử cung với a-xít a-xê-tíc cho nữ 21-65 tuổi (đã có quan hệ tình dục) và khám vú đối với nữ 40-59 tuổi

1.5.5. Bước 5:

- Cận lâm sàng cơ bản gồm đường huyết mao mạch; đo lưu lượng đỉnh; điện tim để phát hiện rung nhĩ/bất thường nhằm đánh giá nguy cơ đột quỵ; protein niệu cho người dân thuộc nhóm đối tượng dưới đây:

+ Người 18-39 tuổi thực hiện xét nghiệm nhanh glucose máu đối với các trường hợp sau:

Người thừa cân hoặc béo phì và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau: có người thân đời thứ nhất ( bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ) bị ĐTĐ; có tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch; tăng huyết áp (HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị tăng huyết áp); rối loạn lipid máu; ít hoạt động thể lực; phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang.

Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ.

+ Người từ 40 tuổi trở lên: xét nghiệm nhanh glucose máu, đo lưu lượng đỉnh, điện tim.

+ Người từ 60 tuổi trở lên: xét nghiệm nhanh protein niệu (không làm cho người đang được điều trị bệnh thận mạn, tăng huyết áp và/hoặc ĐTĐ do đã được quản lý chức năng thận theo quy định).

1.5.6. Bước 6:

- Kết luận, tư vấn và chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (nếu cần), thực hiện theo Phụ lục 1 Hướng dẫn này

- Lập danh sách theo dõi đối với người có nguycơ cao, người có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh.

- Ghi chép, lưu trữ, quản lý và liên thông kết quả khám phát hiện sớm với hồ sơ sức khỏe điện tử theo quy định để phục vụ công tác quản lý sức khỏe, phòng bệnh và thống kê báo cáo theo quy định. Việc bảo quản dữ liệu từ khám phát hiện sớm tại cộng đồng phải được tuân thủ theo các quy định của pháp luật về bảo vệ dữ liệu cá nhân.

* :

- Bước 1: do người dân tự điền. Cán bộ y tế hướng dẫn người dân tự điền phiếu từ hôm trước và nhịn ăn trước thời điểm khám ít nhất 8 giờ trở lên, kiểm tra lại phiếu tự điền, làm rõ phần yếu tố nguy cơ.

- Bước 2, 3, 4, 5, 6, 7: do cán bộ y tế thực hiện. Người thực hiện khám lâm sàng, chỉ định và đánh giá kết quả khám phát hiện sớm phải bảo đảm điều kiện chuyên môn theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế.

- Bảng tham chiếu kỹ thuật về khám lâm sàng, khám phụ khoa, khám vú, đo huyết áp, đo chiều cao, cân nặng, vòng eo, xét nghiệm nhanh glucose máu, đo lưu lượng đỉnh, điện tim, xét nghiệm nhanh protein niệu, quan sát cổ tử cung với a-xít a-xê-tíc thực hiện theo các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế được tham chiếu tại Phụ lục 1 Hướng dẫn này.

1.5.7. Sơ đồ quy trình khám phát hiện sớm bệnh KLN tại cộng đồng

2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm

2.1. Tư vấn cho người có nguy cơ hành vi

2.1.1. Quy trình tư vấn thay đổi hành vi

a) Bước 1. Đánh giá hành vi nguy cơ

Cán bộ y tế hỗ trợ người dân rà soát và xác định các hành vi nguy cơ liên quan đến bệnh KLN, đánh giá mức độ thường xuyên của các hành vi này, đồng thời tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng, động lực thúc đẩy và những khó khăn, rào cản trong quá trình thay đổi hành vi.

b) Bước 2. Xác định hành vi ưu tiên cần thay đổi

Căn cứ vào kết quả đánh giá, cán bộ y tế cùng người dân lựa chọn các hành vi ưu tiên cần thay đổi, tập trung vào các yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và có khả năng can thiệp.

c) Bước 3. Xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi

Cán bộ y tế hỗ trợ người dân xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi trên cơ sở kết quả đánh giá nguy cơ và khả năng thực hiện của cá nhân. Mục tiêu cần cụ thể, phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, có khả năng đạt được, xác định rõ thời gian thực hiện và theo dõi, làm cơ sở để đánh giá kết quả và duy trì thay đổi hành vi lâu dài.

d) Bước 4. Hướng dẫn thực hiện thay đổi hành vi

Cán bộ y tế hướng dẫn người dân lựa chọn và thực hiện các biện pháp thay đổi hành vi phù hợp với mục tiêu đã thống nhất, đồng thời tư vấn các giải pháp khắc phục khó khăn, rào cản có thể gặp phải trong quá trình thực hiện.

đ) Bước 5. Theo dõi và hỗ trợ duy trì hành vi

Cán bộ y tế theo dõi kết quả thực hiện mục tiêu thay đổi hành vi của người dân, đánh giá mức độ đạt được so với mục tiêu đã đề ra và xác định những thuận lợi, khó khăn trong quá trình thực hiện. Trên cơ sở đó, cán bộ y tế tư vấn điều chỉnh mục tiêu hoặc kế hoạch thực hiện khi cần thiết, đồng thời động viên, hỗ trợ người dân duy trì các hành vi có lợi cho sức khỏe và phòng ngừa tái diễn các hành vi nguy cơ.

Các bước thực hiện theo Bảng I, Phụ lục 2.

2.1.2. Nội dung tư vấn theo các yếu tố nguy cơ hành vi

- Hút thuốc lá: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá tình trạng sử dụng thuốc lá và mức độ sẵn sàng cai thuốc lá, từ đó tư vấn bỏ thuốc lá hoặc giảm phơi nhiễm với khói thuốc lá, hướng dẫn tiếp cận các biện pháp hỗ trợ cai thuốc lá phù hợp, xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi và theo dõi, hỗ trợ duy trì kết quả cai thuốc lá tại Bảng II, Phụ lục 2.

- Sử dụng rượu, bia: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá tình trạng sử dụng rượu, bia và các nguy cơ liên quan, từ đó tư vấn giảm hoặc ngừng sử dụng rượu, bia, hướng dẫn xây dựng lộ trình thay đổi hành vi phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, đồng thời theo dõi kết quả thực hiện và hỗ trợ duy trì các thay đổi tích cực tại Bảng III, Phụ lục 2.

- Dinh dưỡng không hợp lý: đánh giá thói quen ăn uống và xác định các hành vi dinh dưỡng không hợp lý, từ đó hướng dẫn người dân điều chỉnh chế độ ăn phù hợp, xây dựng mục tiêu thay đổi hành vi dinh dưỡng tại Bảng IV, Phụ lục 2.

- Thiếu hoạt động thể lực: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá mức độ hoạt động thể lực hiện tại, xác định các rào cản ảnh hưởng đến việc duy trì hoạt động thể lực, từ đó hướng dẫn lựa chọn hình thức vận động phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện thực tế, xây dựng mục tiêu và kế hoạch tăng cường hoạt động thể lực, đồng thời theo dõi, hỗ trợ người dân duy trì hoạt động thể lực thường xuyên tại Bảng V, Phụ lục 2.

- Thừa cân, béo phì: cán bộ y tế hỗ trợ người dân đánh giá tình trạng cân nặng, chỉ số khối cơ thể và các yếu tố liên quan, từ đó tư vấn các biện pháp kiểm soát cân nặng thông qua điều chỉnh chế độ dinh dưỡng và tăng cường hoạt động thể lực, hướng dẫn xây dựng mục tiêu kiểm soát cân nặng phù hợp và theo dõi sự thay đổi cân nặng cũng như các hành vi liên quan tại Bảng VI, Phụ lục 2.

2.2. Tư vấn cho người có yếu tố nguy cơ về rối loạn chuyển hóa

Người có yếu tố nguy cơ về rối loạn chuyển hóa như thừa cân, béo phì; rối loạn lipid máu, tiền ĐTĐ hoặc các tình trạng chuyển hóa khác được tư vấn nhằm giúp người dân hiểu rõ tình trạng nguy cơ của bản thân, chủ động thay đổi hành vi, tuân thủ điều trị, nhận biết biến chứng và tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết.

Việc tư vấn thực hiện theo các nguyên tắc sau:

- Căn cứ vào tình trạng sức khỏe, tuổi, giới, bệnh kèm theo và khả năng thực hiện của từng người để tư vấn phù hợp.

- Tư vấn tập trung vào điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, tăng cường hoạt động thể lực, kiểm soát cân nặng, theo dõi các chỉ số sức khỏe, tuân thủ tái khám, nhận biết và cách phòng, chống dấu hiệu tăng nặng hoặc biến chứng.

- Nội dung tư vấn đối với từng tình trạng chuyển hóa thực hiện theo các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và các hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế.

2.3 Tư vấn cho người phơi nhiễm với yếu tố ô nhiễm môi trường

Người phơi nhiễm với yếu tố ô nhiễm môi trường là người thường xuyên hoặc kéo dài tiếp xúc với ô nhiễm không khí, ô nhiễm nguồn nước, ô nhiễm đất và chất thải, các yếu tố nguy cơ do môi trường lao động. Việc tư vấn được thực hiện nhằm giảm mức độ phơi nhiễm, hạn chế tác động bất lợi của các yếu tố môi trường đối với sức khỏe, nâng cao khả năng tự bảo vệ sức khỏe, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và chủ động tiếp cận dịch vụ y tế khi cần thiết.

2.3.1 Hướng dẫn tư vấn cho người phơi nhiễm với khói thải sinh hoạt (khói than, bếp củi, đốt rơm rạ)

Cán bộ y tế tư vấn cho người dân thường xuyên hoặc kéo dài tiếp xúc với khói từ hoạt động đun nấu bằng than, củi, than củi hoặc khói từ hoạt động đốt rơm rạ, phụ phẩm nông nghiệp và các nguồn đốt sinh khối khác về:

- Các nguy cơ sức khỏe thường gặp phải: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, ung thư đường hô hấp và các bệnh lý hô hấp mạn tính khác.

- Hướng dẫn người dân hạn chế tiếp xúc trực tiếp với khói từ hoạt động đun nấu và đốt phụ phẩm nông nghiệp; khuyến khích sử dụng nhiên liệu sạch, thiết bị đun nấu giảm phát thải hoặc cải thiện thông khí tại khu vực bếp; hạn chế sự có mặt của trẻ em, phụ nữ mang thai, người cao tuổi và người mắc bệnh hô hấp tại khu vực có nhiều khói bụi.

- Hướng dẫn người dân nhận biết các dấu hiệu bất thường như ho kéo dài, khò khè, khó thở, tức ngực hoặc giảm khả năng gắng sức; khuyến khích người dân khám sức khỏe định kỳ và chủ động đến cơ sở y tế khi xuất hiện các triệu chứng hô hấp kéo dài hoặc tái diễn.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc bệnh hô hấp mạn tính, cần hướng dẫn tuân thủ điều trị và tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2.3.2. Hướng dẫn tư vấn cho người sinh sống hoặc làm việc tại làng nghề, cơ sở sản xuất thủ công có nguy cơ ô nhiễm môi trường

Cán bộ y tế tư vấn cho người dân sinh sống hoặc làm việc tại các làng nghề, cơ sở sản xuất thủ công có nguy cơ phát sinh bụi, khói, hóa chất, kim loại nặng hoặc chất thải gây ảnh hưởng đến sức khỏe về:

- Các nguy cơ sức khỏe có thể gặp phải như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính, một số bệnh ung thư liên quan đến yếu tố môi trường và các bệnh lý da liễu mạn tính.

- Hướng dẫn người dân hạn chế tiếp xúc trực tiếp với bụi, khói, hóa chất và chất thải phát sinh từ hoạt động sản xuất; sử dụng nguồn nước sinh hoạt hợp vệ sinh, bảo đảm an toàn thực phẩm và vệ sinh môi trường hộ gia đình; sử dụng các phương tiện bảo hộ phù hợp khi tham gia lao động hoặc tiếp xúc với các nguồn ô nhiễm.

- Hướng dẫn người dân nhận biết các dấu hiệu bất thường về hô hấp, tim mạch, da liễu hoặc tiết niệu có thể liên quan đến phơi nhiễm môi trường; khuyến khích khám sức khỏe định kỳ và chủ động đến cơ sở y tế khi xuất hiện các triệu chứng bất thường kéo dài.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc bệnh KLN hoặc các bệnh có liên quan đến yếu tố môi trường, hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các biện pháp hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

2.3.3. Hướng dẫn tư vấn cho người lao động trong môi trường có yếu tố nguy cơ nghề nghiệp

Cán bộ y tế tư vấn cho người lao động thường xuyên tiếp xúc với bụi, khói, hóa chất hoặc các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp khác về:

- Các nguy cơ sức khỏe có thể gặp phải như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản, bệnh tim mạch, một số bệnh ung thư liên quan đến yếu tố nghề nghiệp và các rối loạn sức khỏe do tiếp xúc kéo dài với môi trường lao động bất lợi.

- Hướng dẫn người lao động thực hiện các quy định về an toàn, vệ sinh lao động; sử dụng đầy đủ các phương tiện bảo hộ cá nhân phù hợp với tính chất công việc; thực hiện vệ sinh cá nhân sau lao động nhằm hạn chế nguy cơ tiếp xúc kéo dài với các yếu tố độc hại.

- Hướng dẫn người lao động nhận biết các dấu hiệu bất thường về hô hấp, tim mạch, thần kinh, thính lực hoặc các biểu hiện sức khỏe khác liên quan đến môi trường lao động; khuyến khích thực hiện khám sức khỏe định kỳ theo quy định và chủ động đến cơ sở y tế khi có biểu hiện bất thường.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc bệnh KLN hoặc các bệnh liên quan đến môi trường lao động, hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các biện pháp hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ.

2.3.4. Hướng dẫn tư vấn cho người sinh sống tại khu vực có ô nhiễm không khí, tiếng ồn hoặc mật độ giao thông cao

Cán bộ y tế tư vấn cho người dân sinh sống lâu dài tại khu vực có mật độ giao thông cao, gần các tuyến đường lớn, khu công nghiệp hoặc khu vực có nguy cơ ô nhiễm không khí và tiếng ồn về:

- Các nguy cơ sức khỏe có thể gặp phải như tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đột quỵ, rối loạn giấc ngủ, căng thẳng kéo dài, các rối loạn sức khỏe tâm thần thường gặp và các bệnh lý hô hấp mạn tính.

- Hướng dẫn người dân thực hiện các biện pháp hạn chế tiếp xúc với khói bụi, tiếng ồn và các yếu tố ô nhiễm môi trường; duy trì môi trường sống sạch sẽ, thông thoáng; tăng cường cây xanh phù hợp tại hộ gia đình và sử dụng các biện pháp bảo vệ cá nhân phù hợp khi tham gia giao thông.

- Hướng dẫn người dân nhận biết các dấu hiệu bất thường liên quan đến tăng huyết áp, bệnh tim mạch, rối loạn giấc ngủ, căng thẳng kéo dài và các bệnh lý hô hấp; khuyến khích thực hiện kiểm tra sức khỏe định kỳ và chủ động đến cơ sở y tế khi xuất hiện các dấu hiệu bất thường.

- Đối với người đã được chẩn đoán mắc tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính hoặc các bệnh KLN khác, hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, tăng cường hoạt động thể lực phù hợp và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.

3. Theo dõi và điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng là điều trị người có yếu tố nguy cơ và giai đoạn trung gian của bệnh KLN hoặc bệnh KLN để dự phòng tiến triển thành bệnh và biến chứng của bệnh theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.

Người có nguy cơ mắc bệnh KLN phải điều trị dự phòng bao gồm người nghiện rượu, nghiện thuốc lá, rối loạn lipid máu; thừa cân, béo phì, tiền ĐTĐ.

Người có rối loạn chuyển hóa như rối loạn lipid máu; thừa cân, béo phì; tiền ĐTĐ sau khi được chẩn đoán, điều trị ổn định được theo dõi, quản lý theo quy định tại Phần 3. Tư vấn, quản lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng bệnh và dự phòng các biến chứng nguy hiểm cho người mắc bệnh không lây nhiễm tại Hướng dẫn này .

Người nghiện rượu, thuốc lá sau khi được chẩn đoán, điều trị ổn định được theo dõi, quản lý theo quy định tại Hướng dẫn hướng dẫn chuyên môn Dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

PHẦN 3.

TƯ VẤN, QUẢN LÝ, KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG NẶNG BỆNH VÀ DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG NGUY HIỂM CHO NGƯỜI MẮC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

Việc tư vấn, quản lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng bệnh và dự phòng các biến chứng nguy hiểm cho người có nguy cơ rối loạn chuyển hóa và người mắc bệnh KLN đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định và điều trị ổn định theo hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế thông qua các nội dung hoạt động sau:

1. Lập hồ sơ quản lý bệnh

Người có nguy cơ rối loạn chuyển hóa và người mắc bệnh KLN được lập danh sách quản lý và cập nhật thông tin sức khỏe theo quy định. Việc quản lý thông tin được thực hiện thông qua hồ sơ sức khỏe cá nhân hoặc các hình thức quản lý khác theo quy định hiện hành. Trường hợp chưa triển khai hồ sơ sức khỏe cá nhân, cơ sở y tế thực hiện lập danh sách theo biểu mẫu, sổ quản lý hiện hành.

Thông tin quản lý được cập nhật định kỳ trong quá trình theo dõi người có nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng. Nội dung quản lý tối thiểu bao gồm:

- Thông tin hành chính;

- Chẩn đoán tình trạng nguy cơ hoặc bệnh KLN đang được quản lý;

- Thời gian phát hiện, chẩn đoán hoặc đưa vào quản lý;

- Các yếu tố nguy cơ liên quan;

- Tình trạng điều trị và quản lý tại cộng đồng (đạt mục tiêu điều trị/ổn định);

- Thông tin chuyển cơ sở quản lý hoặc tử vong (nếu có).

2. Tư vấn cho người mắc bệnh không lây nhiễm

Cán bộ y tế thực hiện tư vấn cho người bệnh về thay đổi hành vi (thực hiện theo mục 2.1.2 tài liệu này ); tư vấn về dinh dưỡng và hoạt động thể lực phù hợp với từng mức độ bệnh; tuân thủ điều trị, các dấu hiệu bất thường, biến chứng của bệnh và cách tiếp cận cơ sở y tế khi có bất thường theo các hướng dẫn chuyên môn về chẩn đoán điều trị; hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh KLN tại trạm y tế của Bộ Y tế.

3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng và dự phòng các biến chứng nguy hiểm

Tùy theo phạm vi hoạt động, năng lực chuyên môn và danh mục kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện kiểm soát các yếu tố nguy cơ tăng nặng và dự phòng các biến chứng nguy hiểm đối với một hay nhiều bệnh KLN theo các bước dưới đây.

3.1. Quản lý, theo dõi, cấp thuốc, điều trị ngoại trú

Người đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định mắc bệnh không lây nhiễm có tình trạng bệnh ổn định được quản lý, theo dõi, cấp thuốc và điều trị ngoại trú theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế. Trường hợp người bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp theo quy định.

3.2 Phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ tại cộng đồng

Người mắc bệnh không lây nhiễm có nhu cầu phục hồi chức năng hoặc chăm sóc giảm nhẹ được đánh giá nhu cầu, hướng dẫn, theo dõi và hỗ trợ thực hiện các biện pháp phù hợp với tình trạng bệnh. Trường hợp người bệnh có nhu cầu phục hồi chức năng hoặc chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu, tình trạng bệnh tiến triển nặng, xuất hiện dấu hiệu cảnh báo, biến chứng nguy hiểm hoặc vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp theo quy định. Việc phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ được thực hiện theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế.

3.3. Phối hợp với gia đình và người chăm sóc trong quá trình quản lý người có nguy cơ mắc bệnh không lây nhiễm và người mắc bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng

Nội dung phối hợp bao gồm cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe, hướng dẫn thực hiện các khuyến cáo về dinh dưỡng, hoạt động thể lực, sử dụng thuốc và thay đổi hành vi; hỗ trợ theo dõi việc tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ và phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường của bệnh.

Hướng dẫn gia đình người bệnh thực hiện các biện pháp điều trị, chăm sóc và thay đổi lối sống theo hướng dẫn của nhân viên y tế; động viên người bệnh duy trì các hành vi có lợi cho sức khỏe, kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tuân thủ kế hoạch quản lý, điều trị. Khi phát hiện các dấu hiệu bất thường hoặc tình trạng bệnh diễn biến nặng hơn, gia đình cần phối hợp với cơ sở y tế để người bệnh được khám, xử trí hoặc chuyển tuyến kịp thời theo quy định.

PHẦN 4:

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Cục Phòng bệnh

a) Chủ trì hướng dẫn, tổ chức triển khai Hướng dẫn này trong phạm vi toàn quốc.

b) Đề xuất xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn có liên quan đến phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng.

c) Chỉ đạo, kiểm tra, giám sát việc triển khai thực hiện Hướng dẫn.

2. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thực hiện các hướng dẫn chuyên môn trong phạm vi chức năng nhiệm vụ.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn về phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng

3. Cục Bà mẹ và Trẻ em

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thực hiện các hướng dẫn chuyên môn trong phạm vi chức năng nhiệm vụ.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn về kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

4. Văn phòng Bộ Y tế

a) Chỉ đạo các hoạt động truyền thông về phòng, chống bệnh KLN trên phạm vi toàn quốc.

b) Phối hợp tổ chức triển khai các chiến dịch, chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng, chống bệnh KLN và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN trên phạm vi toàn quốc.

5. Trung tâm Truyền thông - Giáo dục sức khỏe Trung ương

a) Đầu mối, phối hợp với Cục Phòng bệnh và các đơn vị liên quan xây dựng, phát triển và cung cấp các sản phẩm, tài liệu truyền thông phục vụ hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi và vận động cộng đồng phòng, chống bệnh KLN.

b) Tổ chức hoặc phối hợp tổ chức đào tạo, tập huấn, bồi dưỡng năng lực truyền thông giáo dục sức khỏe cho cán bộ y tế các tuyến trong triển khai các hoạt động phòng, chống bệnh KLN tại cộng đồng.

c) Phối hợp triển khai các chiến dịch, chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng, chống bệnh KLN và các yếu tố nguy cơ bệnh KLN trên phạm vi toàn quốc.

d) Hướng dẫn, hỗ trợ kỹ thuật các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe về phòng, chống bệnh KLN tại địa phương.

6. Các Viện thuộc hệ y tế dự phòng

Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ, địa bàn được phân công thực hiện các nội dung sau:

a) Hướng dẫn, tập huấn, và tổ chức hỗ trợ theo dõi, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật địa phương thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn này.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn có liên quan đến phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng.

c) Thực hiện nghiên cứu khoa học, đánh giá hiệu quả các mô hình, giải pháp và can thiệp về phòng, chống bệnh KLN tại cộng đồng; đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng chuyên môn và hiệu quả triển khai thực hiện.

7. Bệnh viện trung ương

Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ, địa bàn được phân công thực hiện các nội dung sau:

a) Phối hợp hướng dẫn, tập huấn, theo dõi, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật, chỉ đạo tuyến thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn.

b) Phối hợp rà soát, xây dựng, cập nhật các hướng dẫn chuyên môn về phát hiện sớm, dự phòng và quản lý bệnh KLN tại cộng đồng.

8. Các cơ sở giáo dục lĩnh vực sức khỏe

Căn cứ vào chức năng nhiệm vụ, địa bàn được phân công thực hiện các nội dung sau:

a) Xây dựng, cập nhật nội dung đào tạo về kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ, người mắc bệnh KLN tại cộng đồng trong chương trình đào tạo các ngành, trình độ thuộc lĩnh vực sức khỏe.

b) Xây dựng, cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo, bồi dưỡng kiến thức và kỹ năng về kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ, người mắc bệnh KLN tại cộng đồng cho cán bộ y tế.

9. Sở Y tế các tỉnh, thành phố

a) Chỉ đạo các đơn vị thuộc, trực thuộc triển khai thực hiện kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

b) Tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá việc thực hiện.

10. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

a) Là đầu mối tham mưu cho Sở Y tế tổ chức triển khai các hoạt động kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

b) Tổ chức đào tạo, tập huấn, hướng dẫn thực hiện Hướng dẫn cho các đơn vị trên địa bàn.

11. Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố

Phối hợp hướng dẫn, tập huấn, kiểm tra, giám sát, hỗ trợ tuyến dưới thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn.

12. Trạm y tế xã, phường, đặc khu

a) Tham mưu Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt kế hoạch, cấp kinh phí, tổ chức thực hiện các hoạt động kiểm soát yếu tố nguy cơ, người có yếu tố nguy cơ và người mắc bệnh KLN tại cộng đồng.

b) Triển khai các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi và vận động cộng đồng phòng, chống các yếu tố nguy cơ bệnh KLN.

c) Thực hiện khám phát hiện sớm, tư vấn, theo dõi và điều trị dự phòng người có nguy cơ mắc bệnh KLN theo quy định.

d) Lập hồ sơ quản lý sức khỏe, theo dõi, tư vấn, quản lý hỗ trợ tuân thủ điều trị, phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ tại cộng đồng theo quy định.

PHỤ LỤC

chung:

1. Phụ lục 1.

Biểu mẫu đánh giá nguy cơ, khám phát hiện sớm bệnh và kết luận, xử trí.

Bảng tham chiếu kỹ thuật thực hiện Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc bệnh KLN.

2. Phụ lục 2.

Bảng I. Các bước tư vấn thay đổi hành vi theo mô hình 5A của WHO

Bảng II. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi sử dụng thuốc lá theo mô hình 5A

Bảng III. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi uống rượu bia theo mô hình 5A

Bảng IV. Phiếu tư vấn thay đổi hành vi dinh dưỡng theo mô hình 5A

Bảng V. Phiếu tư vấn tăng cường hoạt động thể lực theo mô hình 5A

Bảng VI. Phiếu tư vấn kiểm soát thừa cân, béo phì theo mô hình 5A

3. Phụ lục 3. Sổ theo dõi hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông

4. Phụ lục 4. Danh mục tài liệu tham chiếu

PHỤ LỤC 1

PHIẾU SÀNG LỌC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ PHÁT HIỆN SỚM MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM PHỔ BIẾN

MS: ..................

Người điều tra:………………………………Đơn vị công tác :…………………………

Xã/phường:……………..………. ……Tỉnh/thành phố :…………

Ngày thực hiện:...................................

BƯỚC 1. NGƯỜI DÂN TỰ ĐIỀN THÔNG TIN

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Ngày sinh:............../............../............... □ □

3. Điện thoại: ............................................ 4. Nghề nghiệp: .....................................

5. Dân tộc: ...................... □ □ 6. Quốc tịch: ............................ □□□

7. Địa chỉ: Số nhà .......... Thôn, phố.............................. Xã, phường:...................□□□□

Tỉnh, thành phố:..............................□□

8. Đối tượng: BHYT □ □ Thu phí □ Miễn □ Khác

9. Số thẻ BHYT: ........................................................

10. Số Căn cước/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân: ...................................................................

11. Họ và tên thân nhân của NB khi cần báo tin:........................... Điện thoại:.........................

A. Tiền sử cá nhân

B. Tiền sử gia đình :

C.Yếu tố nguy cơ phổ biến gây bệnh không lây nhiễm

*: Uống nhiều rượu bia được hiểu là uống trên hai đơn vị cồn/ngày đối với nam và trên 1 đơn vị cồn/ngày đối với nữ. Một đơn vị cồn tương đương (1 cốc/ly tiêu chuẩn = 360ml bia = 150ml rượu vang = 30 ml rượu nặng).

D. Dấu hiệu sức khỏe bản thân

I. Dấu hiệu sức khỏe gần đây (trong vòng 1 tháng)

II. Dấu hiệu bất thường về sức khỏe cần lưu ý

III. Một số dấu hiệu khác

E. Tổng kết quả tự đánh giá: khoanh tròn vào các mã có câu trả lời là “có” vào bảng dưới đây.

BƯỚC 2. CÁN BỘ Y TẾ KIỂM TRA VÀ KHAI THÁC THÊM THÔNG TIN

(Chỉ hỏi làm rõ thêm phần yếu tố nguy cơ phổ biến và các dấu hiệu nghi ngờ tại mục C, D của Phiếu tự điền cho người dân tại Bước 1)

E. Yếu tố nguy cơ phổ biến gây bệnh không lây nhiễm

*Nếu đã được chẩn đoán hoặc đang được điều trị ĐTĐ thì không cần khai thác mục III. Yếu tố nguy cơ ĐTĐ