Quyết định 1981/QĐ-BYT 2026 hướng dẫn dự phòng và quản lý rối loạn tâm thần tại cộng đồng

I. HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG MẮC RỐI LOẠN TÂM THẦN

1. Thông tin, giáo dục truyền thông về dự phòng mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

1.1. Mục đích

1.2. Nội dung truyền thông

1.3. Hình thức truyền thông

2. Hướng dẫn xây dựng môi trường sống, môi trường làm việc, môi trường học tập có lợi cho sức khỏe tâm thần

2.1. Mục đích

2.2. Nội dung

3. Hướng dẫn phát hiện sớm người có nguy cơ mắc rối loạn tâm thần

3.1. Mục đích

3.2. Nội dung:

4. Hướng dẫn quản lý, theo dõi và hỗ trợ tâm lý, xã hội cho người có nguy cơ mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

4.1. Mục đích

4.2. Nội dung

II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ, CHĂM SÓC Y TẾ, XÃ HỘI CHO NGƯỜI MẮC RỐI LOẠN TÂM THẦN TẠI CỘNG ĐỒNG

1. Quản lý người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

1.1. Mục đích

1.2. Nội dung

2. Hướng dẫn chăm sóc y tế, chăm sóc xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

2.1. Mục đích

2.2. Nội dung chăm sóc y tế tại cộng đồng

2.3. Nội dung chăm sóc xã hội tại cộng đồng

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

I. HƯỚNG DẪN DỰ PHÒNG MẮC RỐI LOẠN TÂM THẦN

1. Thông tin, giáo dục truyền thông về dự phòng mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

1.1. Mục đích

Nhằm nâng cao nhận thức, thay đổi hành vi có lợi sức khỏe tâm thần; phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và dấu hiệu rối loạn tâm thần; giảm kỳ thị đối với người bệnh; huy động sự tham gia của cộng đồng trong công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe tâm thần cho người dân.

1.2. Nội dung truyền thông

1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây mắc rối loạn tâm thần

a) Yếu tố sinh học và di truyền bao gồm: yếu tố di truyền hoặc tiền sử gia đình có người mắc rối loạn tâm thần; các yếu tố bất lợi trong thời kỳ mang thai và sinh nở; chấn thương sọ não, bệnh lý thần kinh; và một số bệnh mạn tính, rối loạn nội tiết ảnh hưởng đến hoạt động của não bộ.

b) Yếu tố nguy cơ về tâm lý: căng thẳng kéo dài, biến cố nghiêm trọng trong cuộc sống, khó khăn trong kiểm soát cảm xúc, lo âu quá mức, tự ti kéo dài và các hoàn cảnh dễ bị tổn thương như người cao tuổi, người sống một mình hoặc có hoàn cảnh khó khăn.

c) Yếu tố nguy cơ về xã hội: nghèo đói và khó khăn kinh tế; thất nghiệp hoặc áp lực công việc kéo dài; mâu thuẫn, bạo lực trong gia đình và học đường; và tình trạng cô lập xã hội kéo dài.

d) Yếu tố nguy cơ khác: sử dụng rượu, bia, ma túy và các chất tác động thần kinh; thiếu hoạt động thể lực; và áp lực từ việc sử dụng mạng xã hội, thiết bị điện tử hoặc tiếp xúc thường xuyên với thông tin tiêu cực.

1.2.2. Các biện pháp phòng ngừa yếu tố nguy cơ

- Hướng dẫn duy trì lối sống lành mạnh: ngủ đủ giấc và đúng giờ (thanh thiếu niên và người lớn nên ngủ trung bình từ 7 - 9 giờ/ngày và ngủ trước 23 giờ), hạn chế thức khuya; hoạt động thể lực cường độ vừa phải trong 150 - 300 phút/tuần hoặc cường độ mạnh dưới 75 phút/tuần.

- Hạn chế sử dụng rượu, bia, thuốc lá và các chất độc hại: truyền thông về tác hại của các chất gây nghiện; tư vấn cai nghiện và hỗ trợ phục hồi; kiểm soát việc sử dụng các chất gây nghiện trong cộng đồng.

- Thực hiện dinh dưỡng hợp lý theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế.

- Hướng dẫn quản lý căng thẳng và áp lực cuộc sống: giáo dục kỹ năng quản lý căng thẳng; hướng dẫn cân bằng giữa học tập, lao động và nghỉ ngơi; tạo điều kiện tham gia các hoạt động thư giãn và giải trí lành mạnh.

- Giáo dục kỹ năng sống: kỹ năng giải quyết vấn đề; kỹ năng kiểm soát cảm xúc; kỹ năng giao tiếp và xây dựng mối quan hệ; kỹ năng thích ứng với thay đổi.

- Phòng ngừa chấn thương và bệnh lý mạn tính: phòng ngừa tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt; phát hiện và quản lý tốt các bệnh mạn tính có ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần.

- Khám sức khỏe định kỳ hoặc đi khám khi có biểu hiện bất thường để phát hiện sớm nguy cơ mắc rối loạn tâm thần.

1.2.3. Truyền thông nâng cao nhận thức người dân về phát hiện sớm các biểu hiện của rối loạn tâm thần

- Truyền thông nâng cao nhận thức của người dân về sức khỏe tâm thần, các dấu hiệu cảnh báo sớm của rối loạn tâm thần, ý nghĩa của việc phát hiện sớm và tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời; góp phần giảm kỳ thị, phân biệt đối xử đối với người có rối loạn tâm thần.

- Hướng dẫn người dân và gia đình nhận biết các biểu hiện bất thường về cảm xúc, hành vi, nhận thức và giao tiếp; khuyến khích chủ động theo dõi, trao đổi với cán bộ y tế khi xuất hiện các dấu hiệu nghi ngờ để được tư vấn, sàng lọc và chuyển tuyến phù hợp.

- Truyền thông về vai trò của cộng đồng, nhà trường, người sử dụng lao động và các tổ chức tại cộng đồng trong việc quan tâm, phát hiện sớm các biểu hiện bất thường về rối loạn tâm thần, khuyến khích hỗ trợ người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế và tạo môi trường hòa nhập, không kỳ thị.

- Truyền thông các biểu hiện của rối loạn tâm thần theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế tại Quyết định số 2058/QĐ-BYT ngày 14/5/2020 về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp.

1.2.4. Truyền thông để người dân chủ động tiếp cận dịch vụ y tế, xã hội nhằm giảm kỳ thị, phân biệt đối xử với người mắc rối loạn tâm thần

- Rối loạn tâm thần là một tình trạng sức khỏe có thể gặp ở mọi lứa tuổi, giới tính và nghề nghiệp.

- Rối loạn tâm thần có thể được phát hiện sớm, điều trị và phục hồi nếu người bệnh được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc phù hợp.

- Thông tin về tình trạng sức khỏe tâm thần của mỗi cá nhân là thông tin riêng tư và cần được tôn trọng, bảo vệ.

- Hướng dẫn đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để được khám, chẩn đoán bệnh.

- Truyền thông về dịch vụ y tế, xã hội để người có nguy cơ, người mắc rối loạn tâm thần được hỗ trợ.

1.3. Hình thức truyền thông

- Truyền thông trực tiếp: thăm hộ gia đình, nói chuyện, tư vấn tại Trạm Y tế cấp xã, câu lạc bộ,…

- Truyền thông gián tiếp: qua hệ thống truyền thanh cơ sở, truyền hình địa phương, hệ thống truyền thanh tại trạm, điểm trạm, trường học; cơ sở y tế,…

- Truyền thông qua các nền tảng số: mạng xã hội và các nền tảng truyền thông số như website của Trạm Y tế cấp xã, Ủy ban nhân dân cấp xã và các nền tảng trực tuyến hợp pháp khác.

- Truyền thông thông qua các sự kiện sức khoẻ, tổ chức chiến dịch truyền thông, cuộc thi nhân các Ngày Sức khỏe Tâm thần Thế giới, ngày sức khoẻ toàn dân, khám sàng lọc, tiêm chủng, khám dinh dưỡng…

- Cấp phát tờ rơi, treo dán áp phích tại trạm và tại các chiến dịch truyền thông tại các sự kiện, các buổi truyền thông, tư vấn trực tiếp.

2. Hướng dẫn xây dựng môi trường sống, môi trường làm việc, môi trường học tập có lợi cho sức khỏe tâm thần

2.1. Mục đích

Nhằm nâng cao sức khỏe tâm thần cho người dân, phòng ngừa rối loạn tâm thần, giảm các yếu tố nguy cơ từ môi trường sống, học tập và làm việc, đồng thời tạo điều kiện để mọi người được hỗ trợ tâm lý và phát triển toàn diện.

2.2. Nội dung

2.2.1. Hướng dẫn xây dựng môi trường sống có lợi cho sức khỏe tâm thần

Trạm Y tế cấp xã phối hợp với chính quyền địa phương, các tổ chức đoàn thể triển khai các hoạt động hướng dẫn xây dựng môi trường sống có lợi cho sức khỏe tâm thần thông qua nói chuyện trực tiếp, họp thôn/tổ dân phố, truyền thông nhóm nhỏ, sinh hoạt đoàn thể, thăm hộ gia đình, loa truyền thanh, tờ rơi, bảng tin, mạng xã hội của địa phương:

a) Vận động người dân thực hiện cam kết hạn chế sử dụng rượu, bia trong việc cưới, việc tang, lễ hội và các hoạt động cộng đồng theo nội dung hương ước, quy ước của tổ dân phố để bảo vệ sức khỏe.

b) Hướng dẫn thực hiện lối sống có lợi cho sức khỏe tâm thần như ngủ đủ, nghỉ ngơi hợp lý, vận động thể lực, tăng giao tiếp, giảm căng thẳng, hạn chế rượu bia và chất gây nghiện.

c) Hướng dẫn gia đình tăng cường lắng nghe, chia sẻ, giảm xung đột, phòng ngừa bạo lực gia đình, bảo vệ trẻ em, người cao tuổi, người khuyết tật và các nhóm dễ bị tổn thương.

d) Tạo điều kiện để người dân được tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí, sinh hoạt văn hóa tại cộng đồng, góp phần nâng cao đời sống tinh thần và tăng cường gắn kết trong khu dân cư

đ) Huy động sự tham gia của cộng đồng: phát huy vai trò của chính quyền địa phương, các tổ chức đoàn thể và người dân trong chăm sóc sức khỏe tâm thần; xây dựng mạng lưới cộng tác viên tham gia công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe tâm thần.

2.2.2. Hướng dẫn xây dựng môi trường học tập có lợi cho sức khỏe tâm thần

Trạm Y tế cấp xã phối hợp với cơ sở giáo dục triển khai các hoạt động hướng dẫn xây dựng môi trường học tập có lợi cho sức khỏe tâm thần thông qua truyền thông nhóm, sinh hoạt chuyên đề, sinh hoạt lớp, sinh hoạt dưới cờ, hoạt động kỹ năng sống, hoạt động ngoại khóa, họp phụ huynh, bảng tin, tài liệu truyền thông hoặc kênh truyền thông nội bộ của nhà trường:

a) Cách nhận biết căng thẳng tâm lý học tập, lo âu, buồn chán kéo dài, thu mình, giảm giao tiếp, giảm kết quả học tập, khó thích nghi.

b) Hướng dẫn kỹ năng kiểm soát căng thẳng, kỹ năng tìm kiếm hỗ trợ, kỹ năng giao tiếp và chia sẻ.

c) Cách phòng ngừa bạo lực học đường, bắt nạt, cô lập, kỳ thị.

d) Tạo điều kiện để học sinh cân đối giữa thời gian học tập và tham gia các hoạt động vui chơi, giải trí lành mạnh, giúp phát triển toàn diện cả về sức khỏe tâm thần.

đ) Hướng dẫn giáo viên, cha mẹ/người chăm sóc lắng nghe, đồng hành, giảm gây áp lực kéo dài.

e) Giới thiệu đầu mối hỗ trợ trong nhà trường, gia đình, Trạm Y tế cấp xã hoặc cơ sở phù hợp.

2.2.3. Hướng dẫn xây dựng môi trường làm việc có lợi cho sức khỏe tâm thần

Trạm Y tế cấp xã phối hợp với cơ quan, tổ chức triển khai các hoạt động hướng dẫn xây dựng môi trường làm việc có lợi cho sức khỏe tâm thần thông qua sinh hoạt chuyên đề, tập huấn ngắn, truyền thông nội bộ hoặc lồng ghép trong các hoạt động kiểm tra sức khỏe định kỳ:

a) Nhận biết căng thẳng tâm lý nghề nghiệp, kiệt sức, lo âu, buồn chán kéo dài, mất ngủ, giảm tập trung, giảm hiệu quả công việc.

b) Hướng dẫn sắp xếp công việc và nghỉ ngơi hợp lý, ngủ đủ, tăng vận động thể lực, hạn chế rượu bia và chất gây nghiện.

c) Tăng giao tiếp, chia sẻ, hỗ trợ giữa người lao động, người quản lý và đồng nghiệp.

d) Phòng ngừa quấy rối, bạo lực, kỳ thị tại nơi làm việc.

đ) Hướng dẫn người lao động chủ động tìm kiếm hỗ trợ khi căng thẳng kéo dài hoặc có biểu hiện bất thường.

3. Hướng dẫn phát hiện sớm người có nguy cơ mắc rối loạn tâm thần

3.1. Mục đích

Phát hiện sớm người có nguy cơ mắc rối loạn tâm thần nhằm phân tầng mức độ nguy cơ từ đó triển khai các giải pháp can thiệp phù hợp với mức độ rối loạn tâm thần (nếu có), hạn chế diễn biến nặng, góp phần nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng.

3.2. Nội dung:

Cán bộ y tế, nhà tâm lý lâm sàng thực hiện phát hiện sớm người có nguy cơ hoặc nghi ngờ mắc rối loạn tâm thần thông qua khám sức khỏe định kỳ; khám sàng lọc; khám bệnh nghề nghiệp; kiểm tra sức khỏe đầu năm học và khám bệnh, chữa bệnh khác.

Quy trình phát hiện sớm và giải pháp can thiệp người có nguy cơ mắc rối loạn tâm thần

Thực hiện theo quy trình 05 bước, cụ thể như sau:

Sơ đồ 1. Tóm tắt quy trình phát hiện sớm và giải pháp can thiệp

Bước 1. Hỏi sàng lọc ban đầu

Bộ câu hỏi sàng lọc ban đầu gồm 13 câu hỏi. Mỗi câu hỏi tương ứng có 03 đáp án trả lời: 0. Không bao giờ; 1. Có, gần đây; 2. Có, trong quá khứ.

Cán bộ y tế phát Phiếu hỏi và hướng dẫn người dân tự điền kết quả (Bộ câu hỏi chi tiết tại Phụ lục 1)

Bước 2. Phân tầng nguy cơ ban đầu

Căn cứ kết quả trả lời Bộ câu hỏi, cán bộ y tế kiểm tra và phân tầng nguy cơ ban đầu thành 4 nhóm: nguy cơ thấp; có nguy cơ với các dấu hiệu trong quá khứ; nguy cơ với các dấu hiệu hiện tại và dấu hiệu cấp cứu.

II. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ, CHĂM SÓC Y TẾ, XÃ HỘI CHO NGƯỜI MẮC RỐI LOẠN TÂM THẦN TẠI CỘNG ĐỒNG

1. Quản lý người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

1.1. Mục đích

Nhằm giúp người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng được quản lý, theo dõi, hỗ trợ dịch vụ y tế, xã hội để người bệnh phục hồi ổn định sức khỏe, hòa nhập xã hội và có cuộc sống tốt hơn.

1.2. Nội dung

1.2.1. Lập danh sách và quản lý hồ sơ sức khỏe người mắc rối loạn tâm thần

Cán bộ y tế thu thập và quản lý thông tin về hành chính (thông tin cá nhân; thông tin nơi cư trú; thông tin liên hệ khi cần thiết), thông tin về rối loạn tâm thần (chẩn đoán, thuốc sử dụng, quá trình điều trị và tình trạng bệnh), khả năng phục hồi chức năng (lao động, công tác, vệ sinh cá nhân) theo quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 15/2026/TT-BYT ngày 17/5/2026 quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng bệnh và Quyết định của Cục Phòng bệnh về ban hành các danh mục, mẫu giám sát, mẫu báo cáo chuyên môn thực hiện quy định Thông tư số 15/2026/TT-BYT quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng chi tiết tại Phụ lục 7.

1.2.2. Khám, cấp phát thuốc, theo dõi tình trạng sức khỏe tâm thần; hướng dẫn người bệnh và gia đình thực hiện chăm sóc, điều trị và phục hồi chức năng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế tại Quyết định số 2058/QĐ-BYT ngày 14/5/2020.

1.2.3. Phát hiện sớm dấu hiệu tái phát hoặc diễn biến bất thường của rối loạn tâm thần để kịp thời tư vấn, chuyển khám bệnh, chữa bệnh khi cần thiết.

a) Nội dung phát hiện sớm dấu hiệu tái phát hoặc diễn biến bất thường của người mắc rối loạn tâm thần theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần.

b) Tư vấn, chuyển khám bệnh, chữa bệnh.

- Tư vấn kịp thời cho người bệnh và gia đình khi xuất hiện dấu hiệu tái phát hoặc diễn biến bất thường.

- Chuyển khám bệnh, chữa bệnh khi cần thiết.

- Cập nhật thông tin vào hồ sơ quản lý.

1.2.4. Tư vấn, hỗ trợ tâm lý

Cán bộ y tế, nhà tâm lý lâm sàng được phép hành nghề thực hiện tư vấn, hỗ trợ tâm lý cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng nhằm nâng cao hiểu biết về bệnh, hỗ trợ tuân thủ điều trị theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kiểm soát yếu tố làm tăng nặng bệnh, dự phòng tái phát, duy trì khả năng tự chăm sóc, sinh hoạt, lao động, học tập hằng ngày và tăng khả năng hòa nhập gia đình, cộng đồng. Gồm 4 mức như sau:

Sơ đồ 2. Mô hình chăm sóc bậc thang trong tư vấn, hỗ trợ tâm lý cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

Mức 1. Giáo dục tâm lý

Áp dụng đối với tất cả người mắc rối loạn tâm thần ổn định, có khả năng sinh hoạt tại gia đình

- Cung cấp thông tin ngắn gọn, dễ hiểu về tình trạng bệnh, diễn biến bệnh, khả năng ổn định bệnh, vai trò của điều trị liên tục và tái khám đúng hẹn.

- Hướng dẫn người bệnh nhận biết các yếu tố có thể làm nặng bệnh hoặc làm tăng nguy cơ tái phát như: bỏ thuốc, căng thẳng kéo dài, mất ngủ, xung đột gia đình, bị kỳ thị hoặc thiếu hỗ trợ.

- Hướng dẫn tự theo dõi cảm xúc, hành vi, giấc ngủ, mức độ hoạt động, giao tiếp, khả năng tự chăm sóc và các dấu hiệu cảnh báo tái phát.

- Tư vấn duy trì sinh hoạt điều độ, dinh dưỡng phù hợp, ngủ đủ, vận động phù hợp, vệ sinh cá nhân, giao tiếp với người thân và tham gia hoạt động gia đình, cộng đồng ở mức phù hợp.

- Ghi nhận thông tin, cập nhật hồ sơ quản lý và hẹn theo dõi định kỳ.

Mức 2. Tư vấn, hỗ trợ tâm lý cơ bản

Áp dụng đối với người mắc rối loạn tâm thần gặp khó khăn trong tự chăm sóc, quản lý bệnh, tuân thủ điều trị, tái khám hoặc thích ứng với cuộc sống.

- Lắng nghe khó khăn của người bệnh và gia đình

- Hỗ trợ xác định vấn đề ưu tiên

- Hướng dẫn tuân thủ điều trị, tái khám

- Hướng dẫn người bệnh tìm kiếm hỗ trợ khi cảm thấy bệnh nặng lên, giảm kiểm soát hành vi hoặc gặp khó khăn trong dùng thuốc.

Mức 3. Hỗ trợ tâm lý tăng cường

Áp dụng đối với người mắc rối loạn tâm thần có khó khăn kéo dài trong quản lý bệnh, tự chăm sóc, tuân thủ điều trị hoặc có dấu hiệu nguy cơ tái phát nhưng chưa cần chuyển khẩn cấp hoặc chưa cải thiện sau hỗ trợ ở bậc 1 và bậc 2.

- Tăng tần suất theo dõi, tư vấn và cập nhật hồ sơ quản lý.

- Hỗ trợ phòng ngừa tái phát bằng nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo như mất ngủ kéo dài, thu mình, tăng lo âu, buồn chán rõ, kích thích, nghi ngờ bất thường, hoang tưởng, ảo giác, bỏ thuốc hoặc không đi tái khám.

- Hỗ trợ duy trì khả năng tự chăm sóc, sinh hoạt hằng ngày, giao tiếp, học tập, lao động và tham gia hoạt động cộng đồng phù hợp.

- Tiếp tục giáo dục tâm lý, hỗ trợ người bệnh và gia đình nhận diện yếu tố làm nặng bệnh, dấu hiệu tái phát và kế hoạch tìm kiếm hỗ trợ khi tình trạng thay đổi.

- Kết nối người bệnh với gia đình, nhà trường, nơi làm việc, cơ sở trợ giúp xã hội, cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, tổ chức đoàn thể hoặc nguồn lực cộng đồng để giảm kỳ thị, tăng hỗ trợ và thúc đẩy hòa nhập cộng đồng.

- Liên hệ hoặc hướng dẫn gia đình liên hệ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang quản lý, điều trị người bệnh khi có dấu hiệu tái phát, không đáp ứng điều trị hoặc có khó khăn trong quá trình dùng thuốc.

Mức 4. Chuyển khám cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc chuyển cấp cứu

- Giải thích, giảm lo lắng cho người bệnh và gia đình về sự cần thiết đến ngay cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Thực hiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế tại Quyết định số 2058/QĐ-BYT ngày 14/5/2020.

2. Hướng dẫn chăm sóc y tế, chăm sóc xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng

2.1. Mục đích

Nhằm duy trì sức khỏe, hỗ trợ điều trị và phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng cường hòa nhập xã hội và bảo đảm người bệnh được sống an toàn, ổn định trong cộng đồng.

2.2. Nội dung chăm sóc y tế tại cộng đồng

2.2.1. Hướng dẫn, theo dõi, giám sát và hỗ trợ việc tuân thủ điều trị theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại gia đình

Trạm Y tế cấp xã phối hợp gia đình có người mắc rối loạn tâm thần để thực hiện các nội dung:

- Ghi nhận thông tin về chỉ định điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang được quản lý tại cộng đồng.

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình thực hiện điều trị theo đúng chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc theo đơn, đúng thời gian, đúng liều lượng; không tự ý ngừng thuốc, giảm liều, tăng liều, đổi thuốc hoặc dùng thêm thuốc khi chưa có chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Hướng dẫn gia đình, người chăm sóc hỗ trợ người bệnh trong quá trình điều trị tại nhà, bao gồm nhắc dùng thuốc, nhắc tái khám, quan sát thay đổi bất thường và thông báo cho nhân viên y tế khi cần.

- Theo dõi việc tuân thủ điều trị của người bệnh thông qua trao đổi trực tiếp, thăm hộ gia đình khi phù hợp, liên hệ với gia đình/người chăm sóc hoặc thông tin từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Ghi nhận các khó khăn trong quá trình tuân thủ điều trị như quên thuốc, bỏ thuốc, không đi tái khám, khó khăn khi dùng thuốc hoặc không có người hỗ trợ tại nhà.

- Giám sát, hỗ trợ và hướng dẫn người bệnh đi khám lại hoặc chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi có dấu hiệu bệnh nặng lên, tái phát, không tuân thủ điều trị, có biểu hiện bất thường hoặc có tình huống mất an toàn.

2.2.2. Tư vấn, hỗ trợ tâm lý cho người mắc rối loạn tâm thần và gia đình nhằm nâng cao khả năng tự chăm sóc, quản lý bệnh và thích ứng với cuộc sống

Nội dung cụ thể về tư vấn, hỗ trợ tâm lý cho người mắc rối loạn tâm thần thực hiện theo nội dung hướng dẫn tại mục 1 Phần II của tài liệu này.

Trạm Y tế cấp xã thực hiện hoặc phối hợp thực hiện các nội dung sau để tư vấn, hỗ trợ tâm lý đối với gia đình/người chăm sóc của người mắc rối loạn tâm thần:

- Giải thích cho gia đình/người chăm sóc hiểu vai trò của gia đình trong hỗ trợ người bệnh điều trị, tự chăm sóc, quản lý bệnh và thích ứng với cuộc sống.

- Hướng dẫn gia đình theo dõi các thay đổi bất thường của người bệnh, như thay đổi rõ về giấc ngủ, cảm xúc, hành vi, giao tiếp, khả năng tự chăm sóc, sinh hoạt hằng ngày hoặc việc tuân thủ điều trị.

- Hướng dẫn gia đình giao tiếp với người bệnh bằng thái độ bình tĩnh, tôn trọng, lắng nghe, không kỳ thị, không phân biệt đối xử, không chỉ trích, không đổ lỗi và không sử dụng bạo lực.

- Hướng dẫn gia đình tạo môi trường sinh hoạt ổn định, an toàn, hỗ trợ người bệnh duy trì các hoạt động phù hợp trong gia đình và cộng đồng.

- Hướng dẫn gia đình thông báo cho Trạm Y tế cấp xã hoặc đưa người bệnh đi khám lại khi người bệnh có dấu hiệu bệnh nặng lên, tái phát, bỏ thuốc, không đi tái khám, có nguy cơ tự gây hại, gây hại cho người khác hoặc gia đình không còn khả năng chăm sóc an toàn tại nhà.

- Lắng nghe khó khăn của gia đình trong quá trình chăm sóc người bệnh và kết nối với cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, cơ sở trợ giúp xã hội, chính quyền địa phương hoặc nguồn lực cộng đồng khi gia đình cần hỗ trợ thêm.

2.3. Nội dung chăm sóc xã hội tại cộng đồng

2.3.1. Hướng dẫn người mắc rối loạn tâm thần tham gia các hoạt động học tập, lao động và sinh hoạt xã hội phù hợp với khả năng và tình trạng sức khỏe.

Trạm Y tế cấp xã (nhân viên công tác xã hội) phối hợp với các cơ sở bảo trợ xã hội, cơ sở giáo dục, nơi làm việc, chính quyền địa phương, cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội và các tổ chức liên quan thực hiện các hoạt động sau:

- Tìm hiểu khả năng, nhu cầu, tình trạng sức khỏe, mức độ ổn định, hoàn cảnh gia đình và điều kiện thực tế của người bệnh.

- Hướng dẫn người bệnh tham gia các hoạt động học tập, lao động, việc nhà, sinh hoạt gia đình, giao tiếp xã hội hoặc hoạt động cộng đồng phù hợp với khả năng và tình trạng sức khỏe.

- Hướng dẫn gia đình tạo điều kiện để người bệnh duy trì các hoạt động hằng ngày phù hợp, không cô lập người bệnh và không làm thay hoàn toàn khi người bệnh còn khả năng thực hiện.

- Phối hợp với cơ sở giáo dục, nơi làm việc hoặc tổ chức liên quan để hỗ trợ người bệnh tiếp tục học tập, lao động hoặc tham gia sinh hoạt xã hội phù hợp khi có điều kiện.

- Phối hợp theo dõi khả năng tham gia hoạt động của người bệnh và điều chỉnh mức độ hỗ trợ khi tình trạng sức khỏe hoặc khả năng của người bệnh thay đổi.

- Cơ sở bảo trợ xã hội cung cấp các dịch vụ bán trú, câu lạc bộ người bệnh hoặc các lớp lao động trị liệu/hướng nghiệp ngắn hạn nhằm giảm tải gánh nặng cho người chăm sóc tại gia đình nếu có hoặc tư vấn cho người chăm sóc tiếp cận các dịch vụ này theo quy định.

2.3.2. Tổ chức hoạt động hỗ trợ hòa nhập cộng đồng, giảm kỳ thị và phân biệt đối xử

Trạm Y tế cấp xã phối hợp với chính quyền địa phương, cơ quan công an khi cần thiết, cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, cơ sở giáo dục, nơi làm việc, tổ chức đoàn thể, gia đình và cộng đồng thực hiện các hoạt động sau:

- Tổ chức hoặc phối hợp tổ chức các hoạt động hỗ trợ hòa nhập cộng đồng cho người mắc rối loạn tâm thần phù hợp với điều kiện địa phương.

- Khuyến khích người bệnh tham gia các hoạt động cộng đồng phù hợp với tình trạng rối loạn tâm thần, khả năng, nhu cầu, độ tuổi, giới và hoàn cảnh thực tế.

- Truyền thông, vận động gia đình và cộng đồng hiểu đúng về rối loạn tâm thần, khả năng điều trị, phục hồi, tự chăm sóc và hòa nhập cộng đồng của người bệnh.

- Hướng dẫn gia đình, cộng đồng ứng xử tôn trọng, không kỳ thị, không phân biệt đối xử, không chỉ trích, không đổ lỗi, không sử dụng bạo lực hoặc bỏ mặc người bệnh.

- Phát hiện và thông báo kịp thời các trường hợp người bệnh bị kỳ thị, phân biệt đối xử, bạo lực, xâm hại, bỏ mặc hoặc không có người chăm sóc an toàn để kết nối hỗ trợ phù hợp.

- Kết nối người bệnh và gia đình với cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, cơ sở trợ giúp xã hội, tổ chức đoàn thể hoặc nguồn lực cộng đồng khi cần thiết.

2.3.3. Phối hợp thực hiện chăm sóc y tế, chăm sóc xã hội tại cộng đồng

Trạm Y tế cấp xã phối hợp với gia đình, chính quyền địa phương, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở trợ giúp xã hội, cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, cơ sở giáo dục, nơi làm việc, tổ chức đoàn thể và các bên liên quan để thực hiện chăm sóc y tế, chăm sóc xã hội cho người có nguy cơ và người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

- Phối hợp giữa Trạm Y tế cấp xã và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong theo dõi điều trị, tái khám, phát hiện dấu hiệu bất thường và chuyển tuyến khi cần.

- Phối hợp với gia đình/người chăm sóc trong hỗ trợ tuân thủ điều trị, tự chăm sóc, sinh hoạt hằng ngày và phát hiện dấu hiệu tái phát.

- Phối hợp với chính quyền địa phương, cơ quan công an khi cần thiết trong các tình huống liên quan đến an toàn của người bệnh, gia đình hoặc cộng đồng.

- Phối hợp với cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, cơ sở trợ giúp xã hội, cơ sở giáo dục, nơi làm việc và tổ chức đoàn thể trong hỗ trợ phục hồi chức năng, học tập, lao động, sinh hoạt xã hội và hòa nhập cộng đồng.

- Phối hợp truyền thông, vận động cộng đồng giảm kỳ thị và phân biệt đối xử đối với người mắc rối loạn tâm thần.

2.3.4. Quy trình kết nối trợ giúp xã hội, bảo trợ xã hội đối với người mắc rối loạn tâm thần có hoàn cảnh đặc biệt

Đối với người mắc rối loạn tâm thần có hoàn cảnh đặc biệt: neo đơn, thiếu người chăm sóc, không tự chăm sóc được, bị bỏ mặc, bị bạo lực, không có nơi ở an toàn hoặc gia đình không còn khả năng chăm sóc, việc kết nối trợ giúp xã hội, bảo trợ xã hội được thực hiện theo quy trình 5 bước sau nhằm phát hiện kịp thời nhu cầu hỗ trợ, bảo đảm an toàn, huy động nguồn lực phù hợp và hỗ trợ người bệnh được tiếp cận các dịch vụ trợ giúp xã hội, bảo trợ xã hội theo quy định:

Bước 1. Phát hiện và đánh giá nhu cầu hỗ trợ xã hội

Khi phát hiện người mắc rối loạn tâm thần có hoàn cảnh đặc biệt, Trạm Y tế cấp xã ghi nhận các thông tin ban đầu gồm:

- Tình trạng bệnh và chẩn đoán nếu đã có.

- Khả năng tự chăm sóc, sinh hoạt hằng ngày và mức độ cần người hỗ trợ.

- Tình trạng người chăm sóc, gia đình hoặc người đại diện hợp pháp.

- Điều kiện sống, nơi ở, kinh tế, nguy cơ có thể có như: bị bỏ mặc, bạo lực, xâm hại hoặc mất an toàn.

- Nhu cầu hỗ trợ: trợ cấp xã hội hằng tháng, hỗ trợ người nhận chăm sóc tại cộng đồng, kết nối cơ sở trợ giúp xã hội, bảo vệ khẩn cấp hoặc hỗ trợ khác.

Sau đánh giá ban đầu, phân loại theo 3 hướng:

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Cục Phòng bệnh

a) Chủ trì hướng dẫn, tổ chức triển khai Hướng dẫn này trong phạm vi toàn quốc;

b) Đề xuất xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn về dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý chăm sóc y tế cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng;

c) Chỉ đạo, kiểm tra, giám sát, đánh giá việc triển khai thực hiện Hướng dẫn tại các địa phương.

2. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

a) Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thực hiện các hướng dẫn chuyên môn trong phạm vi chức năng nhiệm vụ.

b) Phối hợp với Cục Phòng bệnh, Cục Bảo trợ xã hội trong việc xây dựng, cập nhật các tài liệu chuyên môn về dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

c) Kiểm tra, giám sát việc thực hiện của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc.

3. Cục Bảo trợ xã hội

a) Chỉ đạo Sở Y tế các tỉnh, thành phố chủ động xây dựng kế hoạch và tổ chức thí điểm, triển khai mô hình hỗ trợ gia đình người bệnh thông qua việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, hỗ trợ khẩn cấp và hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng tại các cơ sở trợ giúp xã hội, từng bước nhân rộng và triển khai trên phạm vi toàn quốc.

b) Chỉ đạo Sở Y tế các tỉnh, thành phố đào tạo, tập huấn nâng cao năng lực chuyên môn về lĩnh vực công tác xã hội và sức khỏe tâm thần.

c) Tổ chức truyền thông nâng cao nhận thức của cộng đồng về sức khỏe tâm thần tại cộng đồng.

4. Văn phòng Bộ Y tế

a) Chỉ đạo công tác thông tin, giáo dục truyền thông về phòng, chống rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

b) Chỉ đạo tổ chức các chương trình, chiến dịch truyền thông; truyền thông trên phương tiện thông tin đại chúng, mạng xã hội, internet, điện thoại di động; truyền thông tại cộng đồng; triển khai các sáng kiến, mô hình truyền thông phòng, chống rối loạn sức khỏe tâm thần.

5. Trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe Trung ương

a) Đầu mối phối hợp các đơn vị liên quan, hướng dẫn các cơ quan truyền thông trong việc xây dựng tin bài, chuyên trang chuyên mục về dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

b) Đầu mối xây dựng, phổ biến tài liệu truyền thông; tập huấn nâng cao năng lực truyền thông cho địa phương.

6. Các Viện thuộc hệ y tế dự phòng

a) Hướng dẫn, tập huấn, hỗ trợ địa phương thực hiện các nội dung hoạt động theo Hướng dẫn này.

b) Phối hợp kiểm tra, giám sát việc thực hiện của các địa phương, đơn vị thuộc địa bàn phụ trách.

7. Bệnh viện trung ương

a) Chủ trì, phối hợp hướng dẫn, tập huấn, kiểm tra, giám sát thực hiện các nội dung hoạt động theo lĩnh vực được phân công.

b) Phối hợp rà soát, xây dựng, cập nhật các hướng dẫn chuyên môn về về phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị và quản lý rối loạn tâm thần.

8. Các cơ sở giáo dục lĩnh vực sức khỏe

a) Xây dựng, cập nhật nội dung đào tạo về dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng trong chương trình đào tạo các ngành, trình độ thuộc lĩnh vực sức khỏe.

b) Xây dựng, cập nhật chương trình, tài liệu đào tạo, bồi dưỡng kiến thức và kỹ năng dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

9. Sở Y tế tỉnh, thành phố

a) Tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch và bố trí nguồn lực để triển khai hoạt động trên địa bàn toàn tỉnh.

b) Chỉ đạo các đơn vị thuộc, trực thuộc, cơ sở y tế trên địa bàn triển khai thực hiện Hướng dẫn dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.

b) Chỉ đạo kiểm tra việc thực hiện của các đơn vị thuộc phạm vi quản lý.

10. Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố

a) Tham mưu cho Sở Y tế tổ chức triển khai các hoạt động phòng, chống bệnh không lây nhiễm tại địa phương.

b) Đầu mối kiểm tra, giám sát; tổ chức đào tạo, tập huấn, hướng dẫn thực hiện Hướng dẫn cho các đơn vị trên địa bàn.

11. Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tâm thần tỉnh, thành phố

Phối hợp hướng dẫn, tập huấn, kiểm tra, giám sát, hỗ trợ thực hiện các nội dung hoạt động được phân công trên địa bàn toàn tỉnh.

12. Trạm Y tế xã, phường, đặc khu

a) Tham mưu Ủy ban nhân dân cấp xã phê duyệt kế hoạch, cấp kinh phí, tổ chức thực hiện; huy động sự tham gia của các ban, ngành, đoàn thể, cơ sở giáo dục, cơ sở cung cấp dịch vụ công tác xã hội, gia đình và cộng đồng trong dự phòng, phát hiện sớm, quản lý, chăm sóc, hỗ trợ phục hồi chức năng và hòa nhập cộng đồng cho người có nguy cơ và người mắc rối loạn tâm thần.

b) Tổ chức triển khai các hoạt động dự phòng mắc rối loạn tâm thần và quản lý, chăm sóc y tế, xã hội cho người mắc rối loạn tâm thần tại cộng đồng.