Quyết định 1768/QĐ-BYT 2026 hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư

2.3.2.1. Cho người bệnh ngoại trú (bao gồm điều trị trong ngày):

Bảng 2.1. Công cụ MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

2.3.2.2. Cho người bệnh nội trú:

Bảng 2.2. Công cụ NRS – 2002

Bảng 2: Sàng lọc cuối cùng

Tình trạng dinh dưỡng suy giảm Mức độ tăng chuyển hóa liên quan độ nặng của bệnh lý

NRS-2002 ≥ 3 điểm: Người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng và bắt đầu kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng.

NRS-2002 <3 điểm: Mỗi tuần đánh giá lại người bệnh. Nếu người bệnh được lên lịch phẫu thuật theo kế hoạch, nên thiết lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng để phòng ngừa biến chứng.

Tuy nhiên, bệnh viện có thể lựa chọn Bộ công cụ phù hợp (theo Quyết định 2598/QĐ-BYT ban hành ngày 18/8/2025).

2.3.2.3. Sàng lọc đối tượng có nguy cơ với Hội chứng nuôi ăn lại

Hội chứng nuôi ăn lại là rối loạn chuyển hóa (thừa dịch, rối loạn điện giải nặng như hạ Phospho, Magie máu, tăng đường huyết), gây rối loạn chức năng tim mạch, hô hấp, thậm chí gây tử vong. Hội chứng sẽ xảy ra khi bắt đầu nuôi dưỡng lại cho người bệnh có nguy cơ nếu nuôi dưỡng không đúng cách. Cần sàng lọc nguy cơ HCNAL ở những người bệnh có cân nặng thấp, giảm cân, giảm lượng ăn vào, rối loạn điện giải, nguy cơ bệnh đồng mắc cao...

2.4.1.1. Khám toàn trạng:

- Da, niêm mạc: Đánh giá tình trạng mất nước, thiếu máu, bong tróc da, sung huyết niêm mạc do hóa/ xạ trị…

- Đánh giá khối cơ ngoại vi, mất lớp mỡ dưới da, tình trạng phù, cổ chướng

- Khả năng ăn uống, nhai, nuốt: sàng lọc rối loạn nuốt đối với những người bệnh có nguy cơ cao như người bệnh cao tuổi, người bệnh ung thư vùng đầu mặt cổ, thực quản.

- Đánh giá các triệu chứng tiêu hóa có thể làm hạn chế khả năng thu nạp dinh dưỡng như chán ăn, buồn nôn, nôn, chướng bụng, tiêu chảy, táo bón...

2.4.1.2. Chỉ số BMI

BMI = Cân nặng (kg) / Chiều cao (m)²

Đối với những trường hợp người bệnh có tràn dịch, phù, cổ chướng...có thể sử dụng cân nặng thường có hoặc sử dụng các chỉ số nhân trắc khác để đánh giá như chu vi vòng cánh tay, chu vi bắp chân...

2.4.1.3. Công cụ thường quy

♦ Công cụ GLIM:

Bảng 2.3. Đánh giá dinh dưỡng theo GLIM

(a): Khối cơ có thể được đánh giá bằng các kỹ thuật có giá trị (như đánh giá diện tích khối cơ vùng giữa cánh tay; đánh giá và phân tích thành phần cơ thể; DEXA…). Nếu không thể thực hiện được, có thể khám cơ trong lâm sàng (như cơ vùng mặt, thái dương, delta, tứ đầu đùi…)

Tùy vào nhu cầu chuyên môn, có thể dùng công cụ chuyên biệt như SGA hoặc PG-SGA…

2.4.2.1. Các xét nghiệm thường quy:

- Tổng phân tích tế bào máu

- Đường huyết

- Albumin, prealbumin huyết thanh

- Điện giải đồ: Na, K, Cl, Mg, P, Ca

- Chức năng gan, thận

- CRP

2.4.2.2. Cận lâm sàng chuyên sâu

- Đánh giá khối cơ: Bằng kỹ thuật “Đánh giá và phân tích thành phần cơ thể”, siêu âm cơ, DEXA…

- Đánh giá sức cơ liên quan dinh dưỡng: Lực bóp bàn tay…

- Đánh giá mật độ xương: Nếu có nghi ngờ thiếu/ loãng xương

- Đo chuyển hóa năng lượng cơ bản gián tiếp (qua máy thở, mặt nạ hoặc lồng thở): Tiêu chuẩn vàng để xác định nhu cầu năng lượng của người bệnh ung thư.

- Xét nghiệm nồng độ vi chất trong máu:

+ Nếu có nghi ngờ thiếu hụt như định lượng vitamin B12, vitamin D3, Vitamin B1 (hoặc chỉ dấu sinh học tương đương), sắt huyết thanh, kẽm…

+ Transferrin, ferritin,…

- Kỹ thuật đánh giá khẩu phần ăn trong 24 giờ qua: Phân tích hồi cứu khẩu phần ăn trong 24 giờ qua để định lượng chính xác năng lượng ăn vào, protein, vi chất thu nạp.

3.5.3.1. Chỉ định:

- Người bệnh không thể tự ăn uống qua miệng (như rối loạn tri giác, hôn mê);

- Người bệnh ăn đường miệng nhưng vẫn không thể đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm mặc dù đã được dùng ONS và tư vấn dinh dưỡng chuyên sâu.

- Người bệnh dự đoán sẽ không thể ăn >50% nhu cầu năng lượng trong 5-7 ngày tới, đặc biệt ở người bệnh đã bị suy dinh dưỡng (bao gồm suy mòn) và/hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng;

- Người bệnh trước hoặc sau phẫu thuật lớn vùng đầu cổ hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa do ung thư; có suy dinh dưỡng tại thời điểm phẫu thuật.

3.5.3.2. Loại ống thông:

- Có thể bằng ống thông mũi dạ dày; mở dạ dày ra da; hỗng tràng ra da. Kích cỡ ống thông phụ thuộc độ tuổi, vị trí nuôi ăn.

- Nên chọn ống thông loại mềm như bằng silicon hoặc polyurethane để người bệnh dễ chịu, thoải mái hơn, hạn chế xây xát (nguy cơ loét, chảy máu) so với ống bằng PVC (to và cứng).

3.5.3.3. Phương pháp:

- Cho ăn 4-6 bữa ăn/ngày. Mỗi bữa ăn cách nhau 3-4 tiếng.

- Nên khởi động cho ăn sớm (ngay cả sau phẫu thuật, người bệnh nặng…), trừ khi có chống chỉ định hoặc bệnh lý phức tạp.

- Loại thức ăn: Cháo, súp xay nhuyễn và/hoặc ONS với công thức đầy đủ, phù hợp bệnh lý.

- Cho ăn từ lượng ít (như 50-100mL/ bữa ăn) và tăng dần thể tích, tùy thuộc khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh. Đạt đích năng lượng, đạm vào ngày 4-5 (tính từ ngày bắt đầu cho DDOT). Lưu ý: Phòng ngừa Hội chứng nuôi ăn lại cho đối tượng có nguy cơ với hội chứng này.

- Mỗi bữa ăn nên kéo dài 30-45 phút. Tránh cho ăn nhanh bằng xi lanh, đặc biệt ở người bệnh lớn tuổi hoặc người bệnh nặng, hoặc nuôi ăn tại ruột non, nên dùng túi nhỏ giọt thức ăn hoặc bơm điện (nếu có thể). Lưu ý: Tránh cho ăn kéo dài >2 tiếng đối với thức ăn nấu thủ công, vì dễ bị ôi thiu, nguy cơ nhiễm bẩn thức ăn.

- Nâng cao nửa người trên trong quá trình cho ăn và tiếp tục giữ tư thế này sau ăn khoảng 30-60 phút.

- Tráng ống thông bằng 30-50mL nước uống sau mỗi bữa ăn.

- Cho thêm nước uống (qua tráng ống và giữa các bữa ăn) để đạt đủ nhu cầu nước.

- Theo dõi loại thức ăn, thể tích mà người bệnh thật sự được thu nạp trong mỗi bữa ăn và trong ngày, tình trạng đi tiêu, tình trạng kém dung nạp nếu có, cân bằng dịch điện giải… và phòng ngừa biến chứng (Xem chương IV)

Bảng 3.2. Hướng dẫn lựa chọn công thức DDTH (miệng/ ống thông)

3.6.1.1. Nguyên tắc dinh dưỡng

- Tất cả người bệnh hóa xạ cần phải được sàng lọc nguy cơ, đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi có chẩn đoán bệnh, trong quá trình điều trị và khám bệnh (Xem chương II) nhằm phát hiện sớm các rối loạn dinh dưỡng (thay đổi cân nặng, giảm khả năng thu nạp dinh dưỡng do tác dụng phụ của điều trị…), chẩn đoán dinh dưỡng để hướng dẫn chế độ dinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng sớm và phù hợp.

- Đảm bảo đủ nhu cầu năng lượng, đạm và các chất dinh dưỡng để duy trì thể chất, tình trạng dinh dưỡng nhằm giúp người bệnh đáp ứng với hóa, xạ, giảm nguy cơ gián đoạn điều trị (Xem chương III).

- Điều trị dinh dưỡng nên được khởi động sớm, trước khi người bệnh rơi vào tình trạng suy dinh dưỡng nặng:

+ Bắt đầu là tư vấn dinh dưỡng nhằm kiểm soát triệu chứng và khuyến khích sử dụng thực phẩm, đồ uống dễ dung nạp, giàu năng lượng và protein. Bổ sung sản phẩm dinh dưỡng qua đường uống (ONS) khi chế độ ăn tăng cường không đạt mục tiêu dinh dưỡng (<50% nhu cầu trong hơn 1 tuần hoặc chỉ đạt 50–75% nhu cầu trong hơn 2 tuần).

+ Nếu có chỉ định nuôi dưỡng thì ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa như dinh dưỡng qua ống thông và/hoặc sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch khi dinh dưỡng đường tiêu hóa không đủ hoặc không khả thi. Như ở người bệnh có khối u làm cản trở ăn uống hoặc lưu thông thức ăn ở đường tiêu hóa trên thì thực hiện can thiệp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa vị trí thấp hơn chỗ tắt nghẽn. Hoặc trong các trường hợp suy ruột nặng do viêm ruột xạ trị, tắc ruột mạn tính, hội chứng ruột ngắn, carcinom phúc mạc hoặc tràn dịch dưỡng chấp, DDTM nên được chỉ định.

+ Can thiệp dinh dưỡng nên bắt đầu từ lượng ít đến tăng dần, đặc biệt phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại. Đặc điểm sinh hóa điển hình của hội chứng nuôi ăn lại là giảm phospho máu, rối loạn cân bằng natri và dịch, thay đổi chuyển hóa glucose, protein và lipid, thiếu vitamin B1, hạ kali máu và hạ magie máu, gây rối loạn chức năng tim mạch, hô hấp và thậm chí có thể gây tử vong (Xem Chương III và IV).

+ Nên chuyển khám chuyên khoa Dinh dưỡng khi người bệnh diễn tiến sụt cân (như mất ≥ 10% cân nặng trong vòng 6 tháng) hoặc bị suy dinh dưỡng nặng, dù đã được hướng dẫn chế độ dinh dưỡng và bổ sung dinh dưỡng đường miệng, hoặc khi người bệnh có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.

- Hoạt động thể lực đóng vai trò thiết yếu trong chăm sóc toàn diện người bệnh ung thư, không chỉ giúp duy trì khối cơ mà còn cải thiện chức năng thể chất và chất lượng cuộc sống. Người bệnh được khuyến khích duy trì hoặc tăng mức độ vận động tùy theo thể trạng, với các bài tập aerobic cường độ trung bình (khoảng 50–75% khả năng gắng sức tối đa) thực hiện đều đặn vài lần mỗi tuần, kết hợp với tập kháng lực nhằm tối ưu hóa sức mạnh và khối lượng cơ. Hoạt động thể lực nhìn chung an toàn, dung nạp tốt ở nhiều giai đoạn bệnh, kể cả ở người bệnh ung thư tiến xa, đồng thời mang lại lợi ích rõ rệt như cải thiện sức bền tim phổi, giảm mệt mỏi và lo âu. Tuy nhiên, tình trạng giảm vận động thường gặp ở người bệnh ung thư do bệnh và tác dụng phụ điều trị, từ đó làm gia tăng nguy cơ mất cơ; vì vậy, khuyến khích thực hiện ngay cả những hoạt động đơn giản như đi bộ hằng ngày nhằm hạn chế teo cơ và duy trì khả năng vận động.

3.6.1.2. Vai trò của các thuốc hỗ trợ điều trị

Vai trò của các thuốc và chất dinh dưỡng chuyên biệt hỗ trợ cải thiện chán ăn, sụt cân và suy mòn ở người bệnh ung thư nhìn chung có bằng chứng hạn chế, như:

- Corticosteroid: có thể dùng ngắn hạn (1–3 tuần) để kích thích ăn ở người bệnh ung thư giai đoạn tiến xa, nhưng hiệu quả chỉ tạm thời và có nhiều tác dụng phụ (teo cơ, đề kháng insulin, nhiễm trùng).

- Progestin (megestrol, medroxyprogesterone): tăng cảm giác ngon miệng và cân nặng, nhưng không tăng khối cơ và có nguy cơ huyết khối, ảnh hưởng chức năng nội tiết.

- Thuốc tăng nhu động (metoclopramide, domperidone): dùng khi người bệnh no sớm, sau khi đã loại trừ táo bón nhưng cần lưu ý tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương, loạn nhịp tim.

- NSAIDs: có thể có tác dụng trên hệ thống viêm và cân nặng nhưng bằng chứng yếu, không khuyến cáo ngoài nghiên cứu.

- Cannabinoids (THC): dữ liệu không nhất quán, không khuyến cáo thường quy cho chán ăn hoặc rối loạn vị giác.

- Steroid đồng hóa (androgen): không đủ bằng chứng cải thiện khối cơ.

3.6.1.3. Khuyến cáo ở người bệnh xạ trị

Xạ trị vùng đầu cổ hoặc thực quản gây viêm niêm mạc, giảm lượng ăn vào và sụt cân lên tới 80% người bệnh. Tương tự, xạ trị vùng chậu cũng liên quan đến các triệu chứng tiêu hóa tới 80% người bệnh. Vì những lý do này, tất cả người bệnh được xạ trị đường tiêu hóa hoặc vùng đầu cổ cần được đánh giá dinh dưỡng đầy đủ, tư vấn dinh dưỡng thích hợp và nếu cần, hỗ trợ dinh dưỡng tùy theo triệu chứng và tình trạng. Nếu cần hỗ trợ dinh dưỡng, nên bắt đầu sớm và khi lượng ăn vào không đủ nên nuôi dưỡng nên sử dụng sản phẩm bổ sung dinh dưỡng qua đường uống hoặc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.

Cần đánh giá tất cả người bệnh có nguy cơ rối loạn nuốt trước và trong điều trị, cũng như định kỳ trong theo dõi. Tất cả người bệnh có rối loạn nuốt nên được chỉ định các bài tập nuốt dưới sự giám sát chuyên môn. Khuyến khích và hướng dẫn người bệnh duy trì chức năng nuốt trong quá trình nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.

Ở người bệnh ung thư đầu cổ hoặc thực quản gây tắc nghẽn hoặc trong các tình huống dự đoán có viêm niêm mạc miệng hoặc thực quản nặng do xạ trị, nguy cơ sụt cân, giảm thể lực, mất nước, giảm khả năng dung nạp điều trị và tăng gián đoạn điều trị là rất cao. Trong các tình huống nguy cơ cao (u nguyên phát hạ họng, u T4, nữ giới, hóa xạ đồng thời), nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên được dự phòng trước khi xuất hiện rối loạn nuốt. Khuyến cáo nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bằng ống thông mũi-dạ dày hoặc mở dạ dày ra da.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được chỉ định khi ăn uống qua đường miệng hoặc đường tiêu hóa không đủ để cung cấp nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng. Điều này xảy ra trong các trường hợp không dung nạp đường tiêu hóa nặng kéo dài như buồn nôn, nôn, đau bụng, kém hấp thu hoặc tiêu chảy không kiểm soát mà không thể khắc phục bằng nuôi ăn qua đường tiêu hóa.

Không có đủ dữ liệu lâm sàng khuyến cáo sử dụng glutamine nhằm phòng ngừa viêm ruột, tiêu chảy do xạ trị, viêm niêm mạc miệng, viêm thực quản hoặc độc tính da. Không có đủ dữ liệu lâm sàng để khuyến cáo sử dụng probiotics nhằm giảm tiêu chảy do xạ trị.

3.6.1.4. Khuyến cáo ở người bệnh hóa trị

Khối cơ xương thấp đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ gây độc tính ở những người bệnh sử dụng các liệu pháp nhắm trúng đích và các thuốc ức chế đa kinase. Ngoài ra, việc ổn định cân nặng ở người bệnh ung thư đường tiêu hóa hay phổi phổi có liên quan đến cải thiện đáng kể thời gian sống còn. Vì vậy, trong quá trình điều trị với các thuốc kháng ung thư, cần đảm bảo lượng dinh dưỡng đầy đủ và duy trì hoạt động thể lực.

Ở người bệnh đang điều trị thuốc kháng ung thư với mục đích triệt căn, nếu lượng ăn đường miệng không đủ mặc dù đã được tư vấn dinh dưỡng và sử dụng thực phẩm bổ sung dinh dưỡng đường uống thì cần nuôi dưỡng qua đường ruột hoặc, nếu không đủ hoặc không khả thi thì cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Hiện chưa có đủ dữ liệu lâm sàng về việc bổ sung glutamine trong quá trình điều trị bằng hóa trị gây độc tế bào thông thường hoặc liệu pháp nhắm trúng đích.

3.6.1.5. Kết luận

Can thiệp dinh dưỡng trong giai đoạn hóa trị và xạ trị là một thành tố thiết yếu của điều trị ung thư toàn diện. Đánh giá sớm, theo dõi sát và cá thể hóa can thiệp giúp duy trì khối cơ, hạn chế sụt cân, cải thiện khả năng dung nạp điều trị và nâng cao chất lượng sống. Dinh dưỡng không chỉ là hỗ trợ mà là một phần của chiến lược của điều trị tích cực.

3.6.2.1 Trước phẫu thuật chương trình/ kế hoạch

♦ Mục đích:

- Bồi hoàn các thiếu hụt dinh dưỡng (chất sinh năng lượng, vi chất dinh dưỡng) của người bệnh trước đó do bệnh lý ung thư hoặc do tác dụng phụ của điều trị tân bổ trợ (hóa, xạ trị…)

- Cân bằng hệ vi sinh đường ruột.

- Tăng nguồn dự trữ cơ chất dinh dưỡng (khối cơ xương, mỡ…)

- Tăng cường hệ miễn dịch.

♦ Đối tượng người bệnh:

Người bệnh được chẩn đoán có suy dinh dưỡng, nguy cơ suy dinh dưỡng theo hướng dẫn chẩn đoán tại chương II hoặc có Albumin máu <3,0g/dL cần được can thiệp dinh dưỡng trước phẫu thuật.

♦ Thời gian can thiệp dinh dưỡng

Nên trì hoãn phẫu thuật để điều trị dinh dưỡng trung bình 10-14 ngày hoặc có thể lâu hơn nếu thật sự cần thiết. Tuy nhiên can thiệp dinh dưỡng qua tiêu hóa (miệng/ ống thông) có thể được thực hiện tại nhà, tránh nằm viện nếu không cần thiết để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

♦ Nguyên tắc chung

- Phòng ngừa Hội chứng Nuôi ăn lại cho đối tượng có nguy cơ với hội chứng này trước và trong quá trình nuôi dưỡng lại người bệnh (Xem Chương II và IV).

- Lượng dinh dưỡng đưa vào từ thấp và tăng dần vào các ngày sau. Đạt đích nhu cầu dinh dưỡng có thể vào ngày thứ 4-5.

- Theo dõi cân bằng dịch, điện giải, sự tuân thủ và khả năng dung nạp thức ăn của dinh dưỡng qua miệng, cận lâm sàng khác nếu cần thiết.

- Các tiêu chí đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trước phẫu thuật:

Như đã đề cập mục đích của can thiệp dinh dưỡng trước phẫu thuật, cho nên các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả vẫn chưa được đưa vào y văn, song vẫn có thể cân nhắc khi người bệnh có tối thiểu 01 yếu tố sau:

+ Người bệnh không sụt cân thêm hoặc có tăng cân;

+ Cải thiện khối cơ xương và/hoặc sức cơ;

+ Cải thiện albumin/prealbumin máu (Lưu ý: nếu không tăng không đồng nghĩa là nuôi dưỡng không hiệu quả vì các chỉ số này còn bị tác động bởi quá trình viêm trong ung thư khi khối ung thư chưa được phẫu thuật).

+ Cải thiện sức khỏe chung trên lâm sàng

+ Nên kết hợp với phục hồi chức năng phù hợp giúp tối ưu quá trình hồi phục.

3.6.2.2 Trước gây mê của phẫu thuật chương trình

- Thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế “Hướng dẫn nhịn ăn uống và cung cấp Carbohydrate trước PT chương trình” (Quyết định số 181/QĐ-BYT ngày 23/10/2024), theo nguyên tắc 2-4-6-8.

3.6.2.3 Sau phẫu thuật

- Bắt đầu can thiệp dinh dưỡng càng sớm càng tốt cho người bệnh bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.

- Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, đạm và các chất dinh dưỡng từ lượng ít đến tăng dần.

- Phòng ngừa Hội chứng Nuôi ăn lại cho ngay cả người bệnh sau phẫu thuật cấp cứu và có nguy cơ với hội chứng này.

- Chỉ định dinh dưỡng qua tiêu hóa:

Cho ăn lại đường miệng: Phần lớn trường hợp nên được bắt đầu ngay trong vòng 24 giờ đầu (có thể sau 6-8 giờ đầu) sau phẫu thuật, tùy thuộc loại phẫu thuật, mức độ dung nạp thức ăn của người bệnh, ngoại trừ trường hợp đặc biệt, như phẫu thuật tiêu hóa phức tạp có thể khởi động muộn hơn (trong vòng 72 tiếng).

Dinh dưỡng qua ống thông: Nên chỉ định kịp thời khi dinh dưỡng qua đường miệng không thể đạt >50% nhu cầu năng lượng trong hơn 7 ngày, hoặc dự kiến không thể đạt trong 5 ngày tới. DDOT có thể được khởi động sớm (trong vòng 24 tiếng), ngay cả dinh dưỡng qua ruột non (như hỗng tràng) là khả thi.

Loại thức ăn: Từ lỏng (nước đường; nước cháo/súp; ONS năng lượng chuẩn) tùy vào loại phẫu thuật, khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh, trong 1-2 ngày đầu nuôi dưỡng, sau đó chuyển dần sang sệt (như cháo, súp thịt) và đặc dần (như cơm). Trong các ngày dùng thức ăn sệt/đặc, nên dùng thêm ONS năng lượng chuẩn/ cao, đạm cao để tăng cung cấp năng lượng, đạm, dưỡng chất chuyên biệt, giúp tăng hiệu quả điều trị (1-3 khẩu phần/ngày) khi người bệnh bị suy dinh dưỡng vẫn chưa thể nạp đủ nhu cầu dinh dưỡng.

- Chỉ định DDTM toàn phần hay DDTM bổ sung:

+ DDTM toàn phần khi có chống chỉ định cho DDTH. Loại dung dịch: Hỗn hợp và/hoặc đơn lẻ, kèm vi chất dinh dưỡng tiêm truyền tĩnh mạch

+ DDTM bổ sung khi DDTH đã tối ưu nhưng vẫn không thể đạt đủ năng lượng, đạm do kém dung nạp. Nên bắt đầu sớm ở người bệnh bị suy dinh dưỡng nặng. Loại dung dịch: Hỗn hợp và/hoặc đơn lẻ ± vi chất DDTM

- Phương thức cung cấp dinh dưỡng:

+ DDTH và/hoặc DDTM nên từ lượng thấp và tăng dần vào các ngày sau. Đạt đích nhu cầu dinh dưỡng có thể vào ngày thứ 4 -5 của nuôi dưỡng cho người bệnh bị suy dinh dưỡng (lưu ý phòng ngừa HC NAL); hoặc vào ngày thứ 7 cho người bệnh thừa cân, béo phì.

+ Cân bằng dịch, điện giải giữa dịch vào và dịch ra.

- Kiểm soát đường huyết, thường nên trong giới hạn 140-180mg/dL, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt có thể thấp hơn hoặc cao hơn chút ít, nhưng tránh hạ đường huyết, tăng đường huyết gây biến chứng.

- Theo dõi sự thu nạp thức ăn thật sự của người bệnh, khả năng dung nạp dinh dưỡng qua tiêu hóa (loại thức ăn, lượng thật sự đưa vào, tình trạng đi tiêu…), đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng (như cân lại sau mỗi 7 ngày), diễn tiến lâm sàng (như biến chứng ở ruột… do bệnh ung thư tiến triển) để kịp thời điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp.

- Khuyến khích người bệnh vận động sớm để tăng tổng hợp khối cơ xương, hồi phục.

3.6.2.4 Hướng dẫn dinh dưỡng trước khi xuất viện

Nên khuyến khích người bệnh bị suy dinh dưỡng hoặc bị sụt cân trong quá trình điều trị hoặc khi người bệnh chưa thể ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng dùng ONS phù hợp tại nhà nhằm ngăn ngừa sụt cân, duy trì thể trạng, tăng chất lượng sống; hoặc duy trì sức khỏe cho các liệu trình hóa/xạ trị hỗ trợ sau này.

3.6.3.1. Vai trò chính của dinh dưỡng trong chăm sóc giảm nhẹ

♦ Kiểm soát các triệu chứng liên quan đến ăn uống:

- Buồn nôn và nôn: Dùng thức ăn nhạt, ít dầu mỡ, tránh chất kích thích, chia nhỏ bữa ăn; sử dụng gừng hoặc trà gừng. Tính toán đủ nhu cầu của người bệnh để cung cấp hợp lý. Thuốc chống nôn dùng trước bữa ăn có thể kết hợp với các can thiệp dinh dưỡng.

- Chán ăn: có thể do bệnh hay do phép điều trị. Các bữa ăn nhỏ, giàu dinh dưỡng như ONS hoặc đồ ăn nhẹ có thể giúp cải thiện chứng biếng ăn và đảm bảo người bệnh nhận đủ năng lượng và dinh dưỡng.

- Khó nuốt: Thức ăn mềm, nghiền nhuyễn, hoặc chất lỏng đặc. Tùy mức độ khó nuốt và số lượng thức ăn đưa vào để cân nhắc việc đặt ống thông bơm vào dạ dày hoặc mở thông dạ dày nuôi dưỡng hay tiêm truyền phối hợp.

- Khô miệng: Uống nhiều nước, nhiều lần, ít một, sử dụng thực phẩm ẩm hoặc nước bọt nhân tạo.

- Thay đổi vị giác: Tăng cường gia vị tự nhiên như chanh, gừng, hoặc thảo mộc.

- Táo bón: Người bệnh ăn tăng chất xơ, rau xanh, củ, quả như bưởi, ưu tiên các chất nguyên cám, uống đủ nước.

- Giảm đau: Mặc dù dinh dưỡng không thể thay thế các biện pháp điều trị y tế, nhưng một chế độ ăn phù hợp có thể giúp giảm bớt đau đớn và khó chịu cho người bệnh. Đa số các thuốc giảm đau có tác dụng phụ như khô miệng, táo bón hay buồn nôn và nôn.

♦ Hỗ trợ cân bằng nước và điện giải

- Ngăn ngừa mất nước: đáng lo ngại đặc biệt người bệnh khó nuốt hoặc giảm lượng uống nước.

- Đảm bảo đủ nước qua đường uống hoặc tĩnh mạch là điều quan trọng để duy trì điện giải và ngăn ngừa biến chứng do rối loạn điện giải như lú lẫn hoặc suy các cơ quan.

♦ Ngăn ngừa suy dinh dưỡng

- Suy dinh dưỡng rất phổ biến trong bệnh ung thư nhất là trong giai đoạn cuối, là hậu quả của sự phát triển khối u và của các liệu pháp điều trị. Ước tính khoảng 10-20 % người bệnh ung thư tử vong do nguyên nhân suy dinh dưỡng.

- Trong chăm sóc giảm nhẹ, mục tiêu không phải là khôi phục hoàn toàn tình trạng dinh dưỡng mà là quản lý để người bệnh cảm thấy tốt nhất trong thời gian còn lại. Có thể là cung cấp thực phẩm giàu năng lượng, đạm hoặc dinh dưỡng bổ sung đường uống – ONS khi bữa ăn không đủ.

♦ Lập kế hoạch dinh dưỡng cá nhân hóa:

- Kế hoạch dinh dưỡng trong chăm sóc giảm nhẹ được thiết kế riêng, dựa trên sở thích, tiên lượng và mong muốn của người bệnh.

- Tiếp cận cá nhân hóa là điều cần thiết vì người bệnh có thể mắc bệnh mạn tính kèm theo như suy tim, suy thận… ảnh hưởng đến nhu cầu dinh dưỡng theo các cách khác nhau.

- Mục tiêu dinh dưỡng luôn nên lấy người bệnh làm trung tâm, phù hợp với giá trị và mong muốn tiếp tục ăn các món ăn theo sở thích hoặc từ chối một số biện pháp điều trị, đội ngũ chăm sóc sẽ lập kế hoạch phù hợp với mục tiêu điều trị.

3.6.3.2. Hỗ trợ dinh dưỡng theo tiên lượng sống còn của người bệnh

Nên tiến hành sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng thường quy định kỳ đối với tất cả người bệnh ung thư giai đoạn tiến triển để phát hiện sớm suy dinh dưỡng, giảm cân và chỉ số BMI thấp và chẩn đoán dinh dưỡng. Nếu phát hiện có nguy cơ, nên đánh giá thêm các triệu chứng dinh dưỡng có thể điều trị và các rối loạn chuyển hóa.

♦ Đối với người bệnh ung thư giai đoạn tiến triển tiên lượng sống còn dự kiến trên 6 tháng.

- Ở những người bệnh này, tình trạng dinh dưỡng kém có thể làm suy giảm hoạt động thể chất, chất lượng cuộc sống, khả năng dung nạp các phương pháp điều trị ung thư và thời gian sống.

- Liệu pháp dinh dưỡng nên được thực hiện nhằm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và protein, giảm rối loạn chuyển hóa, và duy trì trạng thái hoạt động và chất lượng cuộc sống chủ quan.

- Người bệnh nên nhận được tư vấn dinh dưỡng chuyên sâu và hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ, bao gồm chế độ dinh dưỡng qua đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông, hoặc nếu cần, qua đường tĩnh mạch.

♦ Đối với người bệnh có thời gian sống dự kiến vài tuần đến vài tháng

- Việc giảm nhẹ các triệu chứng liên quan dinh dưỡng có thể giúp giảm bớt gánh nặng của bệnh.

- Các can thiệp nên không xâm lấn và tập trung chủ yếu vào hỗ trợ tâm lý và các triệu chứng của bệnh.

- Trạng thái hoạt động không nên là yếu tố quyết định đối với việc lựa chọn hỗ trợ dinh dưỡng nếu trạng thái này được xem là thấp do giảm hấp thu dinh dưỡng chứ không phải do bệnh tiến triển nhanh. Những người bệnh có bệnh tiến triển nhanh, phản ứng viêm hệ thống kích hoạt, và/hoặc trạng thái hoạt động ECOG là 3 (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status- ECOG là một công cụ quan trọng được sử dụng để đánh giá mức độ hoạt động và khả năng tự chăm sóc của người bệnh) có ít khả năng hưởng lợi từ hỗ trợ dinh dưỡng.

♦ Trong giai đoạn cận tử

- Việc điều trị tập trung vào sự thoải mái.

- Dinh dưỡng và cung cấp dịch, điện giải qua đường tĩnh mạch khó có khả năng mang lại lợi ích cho hầu hết người bệnh.

- Tuy nhiên, trong các trường hợp lú lẫn cấp tính, có thể thử cung cấp dịch-điện giải ngắn hạn để loại trừ mất nước là nguyên nhân gây ra tình trạng này.

- Hỗ trợ dinh dưỡng trong những tuần cuối đời không mang lại lợi ích về chức năng hoặc sự thoải mái cho người bệnh.

- Thực tế, trong giai đoạn giảm chuyển hóa cuối cùng, lượng năng lượng và chất dinh dưỡng thông thường có thể quá mức và gây ra căng thẳng chuyển hóa. Tuy nhiên, người thân và người chăm sóc thường yêu cầu dinh dưỡng hoặc hydrat hóa y tế cho người bệnh giai đoạn cuối.

- Cảm giác đói hiếm gặp ở người bệnh đang cận tử, và lượng thức ăn nhỏ mà họ mong muốn có thể mang lại sự thoải mái phù hợp.

- Nếu một người bệnh cận tử được chẩn đoán nhưng vẫn tỉnh táo và cảm thấy đói, chẩn đoán có thể không chính xác. Trong các trường hợp này, cần đánh giá lại và có thể yêu cầu điều trị. Hydrat hóa thường quy không cho thấy cải thiện hoặc chỉ có tác động hạn chế đến các triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở người bệnh ung thư cận tử.

- Trong những người bệnh cận tử, hydrat hóa qua đường tĩnh mạch có thể được thử để cải thiện hoặc duy trì nhận thức. Tuy nhiên, không nên sử dụng phương pháp này để giảm khát hoặc khô miệng (thường gây ra bởi thuốc như opioid); các biện pháp chăm sóc miệng có hiệu quả trong việc mang lại sự thoải mái cho những người bệnh này.

3.6.3.3. Các loại can thiệp dinh dưỡng

♦ Dinh dưỡng qua đường miệng

- Ưu tiên cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng với thực phẩm bổ sung đường uống – ONS giàu năng lượng, đạm cao, EPA… trong các bữa ăn nhỏ, thường xuyên có thể giúp ngăn ngừa suy dinh dưỡng.

- Thức ăn mềm, dễ tiêu như cháo, súp, khoai tây nghiền… thường phù hợp với người bệnh khó nuốt, có các triệu chứng nhẹ hoặc trung bình được kiểm soát.

- Thuốc kích thích ăn uống (như megestrol acetate, corticosteroids) nếu phù hợp.

♦ Dinh dưỡng qua ống thông

- Nếu người bệnh khó nuốt hoặc không thể ăn qua đường miệng nhưng hệ tiêu hóa vẫn hoạt động thì có thể cân nhắc đặt ống thông để nuôi dưỡng.

- Đối với người bệnh ở giai đoạn các triệu chứng nhẹ và trung bình, tiên lượng thời gian sống còn dài và trung bình, áp dụng biện pháp đặt ống thông với mục đích duy trì dinh dưỡng có thể cải thiện chất lượng cuộc sống.

♦ Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

- Trong trường hợp hệ tiêu hóa không hoạt động như tắc ruột hay bán tắc ruột thì dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nên cân nhắc lựa chọn.

- Tuy nhiên phương pháp này không áp dụng nhiều trong chăm sóc giảm nhẹ nhất là những người bệnh có tiên lượng sống còn ngắn hay nhóm có triệu chứng nặng, khó kiểm soát.

♦ Khía cạnh tâm lý và xã hội:

- Giảm áp lực trong bữa ăn, tránh yêu cầu người bệnh phải ăn nhiều hơn khả năng.

- Cân nhắc mức độ thoải mái và nguyện vọng của người bệnh và gia đình.

- Tạo môi trường bữa ăn thoải mái, ngay cả khi không phù hợp về dinh dưỡng, để không gây căng thẳng, gắn kết các mối quan hệ bạn bè và gia đình.

- Ở giai đoạn cuối, có thể coi thức ăn như nguồn an ủi động viên người bệnh

3.6.4.1. Vai trò của dinh dưỡng

Dinh dưỡng đóng một vai trò nền tảng đối với các người bệnh đã hoàn thành quá trình điều trị ung thư, giúp phục hồi và cải thiện sức khỏe toàn diện.

Chế độ dinh dưỡng hợp lý trong giai đoạn này không chỉ giúp người bệnh được bồi hoàn lại năng lượng, các chất dinh dưỡng thiết yếu, mà còn giúp kiểm soát cân nặng và duy trì hoạt động thể chất, giải pháp quan trọng trong giảm nguy cơ ung thư tái phát, ngăn ngừa ung thư nguyên phát thứ hai và các bệnh lý mãn tính khác (như đái tháo đường, bệnh tim mạch). Đồng thời, dinh dưỡng còn giúp dự phòng như làm giảm tần suất, độ nghiêm trọng của các biến chứng muộn sau điều trị ung thư.

3.6.4.2. Các vấn đề dinh dưỡng thường gặp sau kết thúc điều trị

- Suy giảm chức năng tiêu hóa và hấp thu: Người bệnh ung thư ở vùng hầu họng, thực quản, dạ dày, tuyến tụy hoặc ruột thường gặp phải các tình trạng như khó nuốt (dysphagia), kém hấp thu và các thay đổi về thói quen ruột.

- Sụt cân và teo cơ: Ngay cả khi đã kết thúc điều trị, tình trạng suy mòn, sụt giảm khối cơ xương vẫn có thể tiến triển, nếu người bệnh không được can thiệp dinh dưỡng kịp thời và phù hợp.

- Biến chứng chuyển hóa muộn: Một số liệu pháp điều trị có thể để lại di chứng lâu dài, như hóa trị trong ung thư vú có thể gây mãn kinh sớm, gây loãng xương sớm, hoặc xạ trị trung thất ở người trẻ tuổi có thể gây xơ vữa mạch vành sớm.

- Các triệu chứng ảnh hưởng đến việc ăn uống: Đau đớn, mệt mỏi, táo bón do tác dụng phụ của thuốc giảm đau, buồn nôn, thay đổi vị giác, khứu giác, hoặc cảm giác no sớm vẫn có thể tồn tại và làm cản trở việc thu nạp đủ năng lượng, các chất.

3.6.4.3. Nhu cầu dinh dưỡng và phương pháp

- Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng (Xem Chương III)

- Duy trì trọng lượng cơ thể phù hợp cho người bệnh sống sót (survival) sau điều trị ung thư (18,5 – 25 kg/m2).

- Thực hiện chế độ dinh dưỡng lành mạnh như tăng cường ăn hoa quả, rau củ, ngũ cốc các loại; thực phẩm giàu đạm như gia cầm nạc, cá các loại, đậu đỗ,

- Tránh hoặc hạn chế các thực phẩm siêu chế biến (thức ăn nhanh…), chế biến sẵn (xúc xích, thịt xông khói…), thức uống chứa nhiều đường, thức uống chứa cồn.

- Không khuyến cáo chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt (như quá nghèo năng lượng…) vì chưa có bằng chứng ngăn ngừa ung thư tái phát, ngược lại gây suy dinh dưỡng, ảnh hưởng chất lượng sống thêm

- Can thiệp dinh dưỡng kịp thời:

+ Dùng ONS phù hợp, nếu người bệnh đã được tư vấn dinh dưỡng chuyên sâu nhưng vẫn không thể đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng

+ Xem xét dinh dưỡng qua ống thông hoặc tĩnh mạch, nếu người bệnh đã được tư vấn dinh dưỡng và đã dùng ONS nhưng không đạt >50% nhu cầu năng lượng trong 1 tuần.

- Khuyến khích tập luyện thể chất phù hợp để giảm mệt mỏi, tăng cường tổng hợp khối cơ xương, miễn dịch và sức khỏe toàn diện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế. Dinh dưỡng ở người bệnh ung thư. Trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Hà Nội: Bộ Y tế; 2020.

2. Bộ Y tế. Hướng dẫn dinh dưỡng cho các bệnh lý tiêu hóa. Hà Nội: Bộ Y tế; 2024.

3. Trần Bình Giang, Lưu Ngân Tâm. Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị người bệnh ngoại khoa. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2022.

4. Bùi Diệu, Lưu Ngân Tâm. Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị người bệnh ung thư. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2025.

5. Lưu Lưu Ngân Tâm, et al. Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị người bệnh nặng. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; 2019. p. 26-31.

6. August DA, Huhmann MB. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):472-500.

7. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

8. Liposits G, Orrevall Y, Schütte T, Sulo G, Rostoft S. Nutrition in cancer care: a brief, practical guide with a focus on clinical practice. JCO Oncol Pract. 2021;17(1):e9-e15.

9. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40(5):2898-2913.

10. Martínez-Ortega AJ, Piñar-Gutiérrez A, Serrano-Aguayo P, González- Navarro M, Pereira-Cunill JL, García-Luna PP. Perioperative nutritional support: a review of current literature. Nutrients. 2022;14(8):1601.

11. Lobo DN, Gianotti L, Adiamah A, Barazzoni R, Deutz NE, Dhatariya K, et al. Perioperative nutrition: recommendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr. 2020;39(11):3211-3227. ( : Trích lục cho việc áp dụng các công cụ sàng lọc MUST, NRS-2002, giai đoạn tiền phục hồi 4-6 tuần và vai trò giảm 50% biến chứng của ERAS).

12. Weimann A, Bezmarevic M, Braga M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery - Update 2025. Clin Nutr. 2025.

13. Abbott Nutrition. Nutrition intervention in enhanced recovery after surgery pathway improves outcomes: fact sheet. Abbott Nutrition; 2024.

14. Løhre ET, Solheim TS, Jakobsen G, Vagnildhaug OM, Schmidberger Karlsen TL, Habberstad RH, et al. Parenteral nutrition in palliative cancer care: detrimental, futile, or beneficial?. Curr Oncol. 2024.

15.Bicakli DH, Uyanik G, Cetinkaya A, Yilmaz M. Nutritional treatment from the perspective of palliative care patients and their caregivers: 'Is this the end of the road?'. Nutrition. 2026.

16. Farrer K, Teubner A. Nutritional support in palliative care. Tài liệu đào tạo lâm sàng (BIFA); c2023.

17.American Cancer Society. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment [Internet]. American Cancer Society; 2025 [cited 2026 Jun 12].

18. Clinton SK, Giovannucci EL, Miller EC. Survivorship: diet and nutritional guidance during and following cancer treatment. In: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al., editors. Holland-Frei Cancer Medicine. 6th ed. Hamilton (ON): BC Decker; 2003.

19. Li Z, Ding X, Chen Y, et al. Review of nutrition guidelines and evidence on diet and survival outcomes for cancer survivors: call for integrating nutrition into oncology care. J Nutr. 2024.

20. Bộ Y tế. Hướng dẫn nhịn ăn uống và cung cấp Carbohydrate trước phẫu thuật chương trình (Ban hành kèm theo Quyết định số 181/QĐ-BYT ngày 23/10/2024). Hà Nội: Bộ Y tế; 2024.

21. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40(7):4745-4761.

22.Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roessler M, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol. 2013;31(1):111-118.

23. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA. 1994;272(16):1263-1266.

24. Raijmakers NJ, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, et al. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Ann Oncol. 2011;22(7):1478-1486.

25. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD006273.

26. Cerchietti LC, Navigante AH, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int J Palliat Nurs. 2000;6(8):370-374.

4.3.1.1. Hội chứng nuôi ăn lại: Hội chứng nuôi ăn lại là biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra khi bắt đầu hoặc tăng cường nuôi dưỡng ở người bệnh suy dinh dưỡng hoặc giảm ăn kéo dài.

♦ Dự phòng

- Kiểm tra phospho, kali và magie trước khi bắt đầu nuôi dưỡng.

- Bổ sung vitamin B1 trước khi truyền glucose hoặc khởi động nuôi dưỡng.

- Khởi đầu với mức năng lượng thấp (≤10 kcal/kg/ngày) trong 24 giờ đầu và tăng dần theo khả năng dung nạp.

- Theo dõi điện giải, dấu hiệu sinh tồn và cân nặng trong những ngày đầu.

♦ Xử trí: Nếu xuất hiện hạ phospho, kali hoặc magie máu nặng, cần trì hoãn hoặc không tăng mức cung cấp dinh dưỡng cho đến khi các rối loạn điện giải được điều chỉnh ổn định.

4.3.1.2 Rối loạn đường huyết

- Tăng hoặc hạ đường huyết có thể gặp trong quá trình nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch.

- Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người bệnh nội trú thường từ 140–180 mg/dL.

- Mức kiểm soát cần được cá thể hóa tùy theo tuổi, bệnh lý đi kèm và tình trạng lâm sàng.

4.3.1.3 Rối loạn điện giải và chuyển hóa khác

- Natri, kali, magie, phospho, tình trạng tăng triglyceride hoặc các bất thường chức năng gan, thận liên quan đến điều trị dinh dưỡng.

4.3.2.1 Buồn nôn và nôn

- Dự phòng: lựa chọn thực phẩm nhạt, ít mùi, chia nhỏ bữa ăn và tránh để người bệnh quá đói.

- Có thể sử dụng thuốc chống nôn hoặc thuốc tăng nhu động dạ dày theo chỉ định chuyên môn.

4.3.2.2 Tiêu chảy

- Lựa chọn công thức dinh dưỡng phù hợp, tuân thủ quy trình chế biến và thời gian sử dụng thức ăn, đồng thời bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm.

4.3.2.3 Táo bón

- Khuyến khích tăng lượng chất xơ, uống đủ nước

- Tăng vận động thể lực phù hợp

- Sử dụng thuốc nhuận tràng khi cần thiết, đặc biệt ở người bệnh sử dụng opioid kéo dài.

4.3.2.4 Chướng bụng và đầy hơi

- Ăn chậm, nhai kỹ, hạn chế nuốt hơi khi ăn uống và tránh các thực phẩm dễ sinh hơi.

- Sử dụng các sản phẩm dinh dưỡng ít hoặc không chứa lactose nếu dung nạp kém.

4.3.2.5 Tồn dư dạ dày

- Tuân thủ đúng tốc độ và thể tích nuôi ăn.

- Trường hợp tồn dư dạ dày kéo dài có thể cân nhắc sử dụng thuốc tăng nhu động hoặc chuyển sang công thức dinh dưỡng thủy phân.

- Ở người bệnh liệt dạ dày hoặc nguy cơ hít sặc cao, có thể xem xét nuôi dưỡng sau môn vị.

4.3.3.1 Tắc ống thông

- Dự phòng: tráng ống với 30–50 mL nước trước và sau mỗi lần nuôi ăn hoặc sử dụng thuốc.

- Không trộn thuốc trực tiếp vào công thức dinh dưỡng.

- Khi tắc ống, cần bơm rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm và tránh sử dụng lực quá mạnh.

4.3.3.2 Lệch vị trí ống thông và tổn thương niêm mạc

- Cần kiểm tra vị trí ống trước khi nuôi ăn, cố định chắc chắn và vệ sinh vị trí đặt ống hằng ngày.

- Ưu tiên sử dụng các loại ống chất liệu mềm nhằm hạn chế tổn thương niêm mạc.

4.3.3.3 Nhiễm trùng

- Tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc catheter hoặc ống thông.

- Khi nghi ngờ nhiễm trùng cần đánh giá toàn diện, cấy máu khi cần thiết và điều trị theo phác đồ phù hợp.

4.3.4.1 Rối loạn nuốt

- Điều chỉnh cấu trúc thực phẩm, tốc độ ăn và tư thế ăn phù hợp.

- Phối hợp với chuyên ngành phục hồi chức năng để đánh giá và tập nuốt.

4.3.4.2 Viêm phổi hít

- Nâng cao nửa người trên khi ăn hoặc nuôi ăn.

- Duy trì tư thế này 30-60 phút sau ăn.

- Kiểm tra vị trí ống thông trước khi sử dụng.Cân nhắc đặt ống thông sau môn vị ở người bệnh nguy cơ cao.