Quyết định 16/2026/QĐ-UBND Hà Tĩnh quy định thủ tục chính sách an sinh xã hội 2026-2030
ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 16/2026/QĐ-UBND | Hà Tĩnh, ngày 09 tháng 3 năm 2026 |
QUYẾT ĐỊNH
Quy định trình tự, thủ tục hành chính thực hiện một số chính sách
đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2026-2030
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương số 72/2025/QH15;
Căn cứ Luật Ban hành văn bản quy phạm pháp luật số 64/2025/QH15 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 87/2025/QH15;
Căn cứ Luật Người cao tuổi số 39/2009/QH12;
Căn cứ Luật Người khuyết tật số 51/2010/QH12;
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 51/2024/QH15;
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 41/2024/QH15;
Căn cứ Luật Ngân sách nhà nước số 89/2025/QH15;
Căn cứ Pháp lệnh số 02/2020/UBTVQH14 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về Ưu đãi người có công với cách mạng;
Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: số 20/2021/NĐ-CP quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội; số 76/2024/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 20/2021/NĐ-CP; số 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết và biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; số 129/2025/NĐ-CP quy định về phân cấp thẩm quyền của chính quyền địa phương 02 cấp trong lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Nội vụ; số 159/2025/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội tự nguyện; số 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế; số 147/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định về phân định thẩm quyền của chính quyền địa phương 02 cấp trong lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Y tế;
Căn cứ Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 08/2012/TTLT-BLĐTBXH-BNV-BTC của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ trưởng Bộ Nội vụ, Bộ trưởng Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện chế độ trợ cấp đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư số 09/2025/TT-BNV của Bộ Nội vụ quy định về phân định thẩm quyền và phân cấp thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước trong lĩnh vực nội vụ;
Căn cứ các Thông tư của Bộ trưởng Bộ Tài chính: số 96/2018/TT-BTC quy định quản lý và sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người cao tuổi tại nơi cư trú; chúc thọ, mừng thọ, ưu đãi tín dụng và biểu dương khen thưởng người cao tuổi; số 76/2021/TT-BTC về việc hướng dẫn khoản 1 và khoản 2 Điều 31 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP của Chính phủ; số 50/2024/TT-BTC sửa đổi, bổ sung Thông tư số 76/2021/TT-BTC; số 02/2021/TT-BLĐTBXH của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 20/2021/NĐ-CP của Chính phủ;
Thực hiện Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND ngày 10/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh quy định một số chính sách đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2026 - 2030;
Theo đề nghị của Sở Y tế tại Tờ trình số 603/TTr-SYT ngày 15/02/2026 (sau khi tổng hợp ý kiến các cơ quan, đơn vị, địa phương liên quan; ý kiến thẩm định của Sở Tư pháp tại Văn bản số 48/BC-STP ngày 03/02/2026); ý kiến của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh đồng ý chủ trương xây dựng văn bản quy phạm pháp luật tại Văn bản số 234/UBND-VX2 ngày 10/01/2026; ý kiến biểu quyết thống nhất đồng ý của các Thành viên Ủy ban nhân dân tỉnh;
Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành Quyết định quy định trình tự, thủ tục hành chính thực hiện một số chính sách đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2026-2030.
Quy định trình tự, thủ tục hành chính thực hiện một số chính sách đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2026-2030 theo quy định tại Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND ngày 10/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh.
Quyết định này áp dụng đối với cơ quan nhà nước, tổ chức, cá nhân có
liên quan đến trình tự, thủ tục hành chính thực hiện một số chính sách đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2026-2030 tại Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND ngày 10/12/2025 của Hội đồng nhân dân tỉnh.
Điều 3. Trình tự, thủ tục thực hiện chính sách tặng quà cho người có công với cách mạng, thân nhân người có công, Cựu chiến binh tham gia kháng chiến chống Pháp nhân dịp kỷ niệm Ngày Thương binh - Liệt sĩ, Tết Nguyên đán
1. Hằng năm, vào thời điểm xây dựng dự toán ngân sách nhà nước, Ủy ban nhân dân cấp xã, Trung tâm Điều dưỡng người có công và Bảo trợ xã hội Hà Tĩnh rà soát, tổng hợp số lượng đối tượng tại điểm a, b, c, d, đ, e khoản 1 Điều 4 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND tặng quà nhân dịp Kỷ niệm ngày Thương binh - Liệt sĩ và Tết Nguyên đán của năm tiếp theo và lập dự toán kinh phí gửi Sở Nội vụ tổng hợp, báo cáo Sở Tài chính.
2. Sở Tài chính tổng hợp, đề xuất Ủy ban nhân dân tỉnh trình Hội đồng nhân dân tỉnh. Sau khi có Nghị quyết của Hội đồng nhân dân tỉnh và Quyết định của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc phân bổ dự toán kinh phí ngân sách hàng năm, Sở Tài chính thực hiện cấp kinh phí cho Ủy ban nhân dân cấp xã và Trung tâm Điều dưỡng người có công và Bảo trợ xã hội Hà Tĩnh để thực hiện chính sách tặng quà đối với đối tượng quy định tại điểm a, b, c, d, e khoản 1 Điều 4 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND và cấp cho Sở Nội vụ kinh phí tặng quà cho đối tượng quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 4 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND.
Điều 4. Trình tự, thủ tục thực hiện chính sách tặng quà Tết Nguyên đán, chúc thọ, mừng thọ cho đối tượng quy định tại Điều 5, Điều 6 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND
1. Rà soát, lập dự toán: Hằng năm, vào thời điểm xây dựng dự toán ngân sách nhà nước
a) Ủy ban nhân dân các xã, phường rà soát đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý đủ điều kiện được tặng quà Tết Nguyên đán theo quy định tại khoản 1, Điều 5, khoản 1 Điều 6 và điểm e khoản 2 Điều 6 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND tổng hợp lập dự toán gửi Sở Tài chính tổng hợp tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh trình Hội đồng nhân dân tỉnh (đồng thời gửi Sở Y tế để theo dõi).
b) Các cơ sở trợ giúp xã hội công lập và Bệnh viện Sức khỏe tâm thần Hà Tĩnh rà soát đối tượng quản lý đủ điều kiện được tặng quà Tết Nguyên đán theo quy định tại khoản 1 Điều 5, khoản 1 Điều 6 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND tổng hợp lập dự toán gửi Sở Y tế tổng hợp đề xuất Sở Tài chính xem xét tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh trình Hội đồng nhân dân tỉnh.
2. Cấp phát kinh phí và tổ chức thực hiện
a) Trước ngày 15 tháng 11 hằng năm
- Ủy ban nhân dân các xã, phường lập danh sách đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều này, kèm theo tờ trình đề nghị Sở Tài chính tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh cấp kinh phí, đồng thời gửi Sở Y tế danh sách công dân thọ 90 tuổi để tổng hợp đề xuất Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh tặng Thiếp chúc thọ và danh sách công dân thọ 100 tuổi để tổng hợp đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh trình Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam tặng Thiếp chúc thọ.
- Các cơ sở trợ giúp xã hội công lập, Bệnh viện Sức khỏe tâm thần Hà Tĩnh lập danh sách đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều này, kèm theo tờ trình đề nghị Sở Y tế tổng hợp đề xuất Sở Tài chính xem xét tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh cấp kinh phí, đồng thời gửi Sở Y tế danh sách công dân thọ 90 tuổi để tổng hợp đề xuất Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh tặng Thiếp chúc thọ và danh sách công dân thọ 100 tuổi để tổng hợp đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh trình Chủ tịch nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam tặng Thiếp chúc thọ.
b) Ủy ban nhân dân xã, phường thực hiện mua quà bằng hiện vật để lãnh đạo tỉnh trực tiếp chúc thọ, tặng quà cho người cao tuổi theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 6 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND.
c) Căn cứ quyết định cấp kinh phí chúc thọ, mừng thọ, tặng quà của Ủy ban nhân dân tỉnh và mẫu khung, mẫu Thiếp được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt, Ủy ban nhân dân các xã, phường, các cơ sở trợ giúp xã hội công lập, Bệnh viện Sức khỏe tâm thần Hà Tĩnh tổ chức mua khung treo, làm Thiếp chúc thọ (đối với người thọ 90 tuổi), mua khung treo (đối với người thọ 100 tuổi); thực hiện chúc thọ, mừng thọ hoặc tặng quà theo quy định tại Điều 5, 6 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND nhân dịp Tết Nguyên đán, đảm bảo trang trọng, đúng đối tượng, đảm bảo thời gian, chế độ theo quy định.
3. Thanh toán, quyết toán kinh phí: Thực hiện theo quy định hiện hành.
Điều 5. Trình tự, thủ tục tiếp nhận đối tượng người có công với cách mạng và thân nhân người có công vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại Trung tâm Điều dưỡng người có công và Bảo trợ xã hội Hà Tĩnh
Đối tượng quy định tại Điều 7 Chương III, Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND trình tự, thủ tục thực hiện theo quy định tại Điều 113 Nghị định số 131/2021/NĐ-CP ngày 30/12/2021 của Chính phủ (được sửa đổi, bổ sung tại Điều 30 Nghị định số 129/2025/NĐ-CP ngày 11/6/2025 của Chính phủ).
Điều 6. Trình tự, thủ tục tiếp nhận đối tượng được chăm sóc nuôi dưỡng tại Bệnh viện Sức khỏe tâm thần Hà Tĩnh theo quy định tại Điều 8 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND
1. Đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 8 Nghị quyết 182/2025/NQ-HĐND hồ sơ và trình tự, thủ tục thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 27, khoản 1 Điều 28 Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ và Điều 9 Nghị định 147/2025/NĐ-CP ngày 12/6/2025 của Chính phủ.
2. Đối với đối tượng tại điểm b khoản 1 Điều 8 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND trình tự, thủ tục thực hiện theo quy định tại khoản 3, Điều 27, khoản 2 Điều 28 Nghị định 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ và Điều 8 Nghị định 147/2025/NĐ-CP ngày 12/6/2025 của Chính phủ.
Điều 7. Hồ sơ, trình tự, thủ tục giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến trở về địa phương
1. Hồ sơ xét hưởng trợ cấp hàng tháng đối với thanh niên xung phong quy định tại Điều 9 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND, bao gồm:
a) Một trong các giấy tờ sau đây chứng minh là thanh niên xung phong (là bản chính hoặc bản sao có chứng thực): (1) Lý lịch cán bộ hoặc lý lịch đảng viên khai trước ngày 29/4/1999; (2) Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền cấp trước khi thanh niên xung phong trở về địa phương như: Giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ của đơn vị quản lý thanh niên xung phong; Giấy chuyển thương, chuyển viện, phiếu sức khỏe; Giấy khen trong thời gian tham gia lực lượng thanh niên xung phong; Giấy chứng nhận tham gia thanh niên xung phong.
Trường hợp thanh niên xung phong không có một trong các giấy tờ quy định tại điểm a khoản 1 Điều này thì phải nộp bản khai có chứng thực của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đăng ký thường trú trước khi tham gia thanh niên xung phong. Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm xác nhận đối với đối tượng là người địa phương tham gia thanh niên xung phong nhưng hiện đang đăng ký thường trú ở địa phương khác.
b) Bản khai cá nhân (Mẫu số 01).
c) Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận thuộc hộ nghèo hoặc hộ cận nghèo hoặc hộ có mức sống trung bình.
2. Trình tự thực hiện
a) Đối tượng thanh niên xung phong nộp 01 bộ hồ sơ theo quy định tại khoản 1 Điều này cho Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đăng ký thường trú (nộp trực tiếp tại Trung tâm phục vụ hành chính công cấp xã).
b) Trong thời gian 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm tổ chức cuộc họp xét duyệt hồ sơ đề nghị hưởng chế độ trợ cấp thanh niên xung phong. Thành phần tham gia hội nghị gồm đại diện lãnh đạo: Ủy ban nhân dân, Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, Phòng Văn hoá xã hội, Hội Cựu thanh niên xung phong; Thôn trưởng có đối tượng đề nghị.
- Trường hợp hồ sơ đủ điều kiện giải quyết theo quy định, trong thời gian 03 ngày làm việc, Ủy ban nhân dân cấp xã có Tờ trình kèm theo hồ sơ gửi Sở Nội vụ qua Hệ thống Quản lý văn bản và Hồ sơ công việc; đồng thời nộp hồ sơ (bản giấy) tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh, số 02A đường Nguyễn Chí Thanh, phường Thành Sen, tỉnh Hà Tĩnh.
- Trường hợp thanh niên xung phong không còn một trong các giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này, Ủy ban nhân dân cấp xã có Văn bản đề nghị Hội Cựu thanh niên xung phong tỉnh để kiểm tra và có Văn bản xác nhận của Hội Cựu thanh niên xung phong trước khi trình Sở Nội vụ.
c) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ của UBND cấp xã theo quy định, Sở Nội vụ thẩm định, ban hành Quyết định trợ cấp hàng tháng đối với các đối tượng đủ điều kiện hưởng trợ cấp theo quy định tại Điều 9 Nghị quyết số 182/2025/NQ-HĐND.
Điều 8. Trình tự, thủ tục thực hiện hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng quy định tại Điều 10 Nghị quyết 182/2025/NQ-HĐND
1. Quy trình thực hiện Bảo hiểm y tế đối với người cao tuổi từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi
a) Hàng quý, Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ danh sách người cao tuổi; người thuộc hộ cận nghèo chưa có thẻ bảo hiểm y tế lập danh sách chuyển cơ quan Bảo hiểm xã hội cơ sở trên địa bàn xã, phường.
b) Cơ quan Bảo hiểm xã hội cơ sở tổng hợp danh sách, kinh phí đề nghị ngân sách tỉnh hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng thuộc diện hỗ trợ chuyển về Bảo hiểm xã hội tỉnh.
c) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp đối tượng và kinh phí đề nghị ngân sách hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế gửi Sở Tài chính.
d) Sở Tài chính soát xét, tổng hợp, tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh cấp kinh phí cho Bảo hiểm xã hội tỉnh để thực hiện.
2. Quy trình thực hiện bảo hiểm y tế đối với người cao tuổi từ đủ 65 đến dưới 70 tuổi thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình: Quy trình thực hiện như khoản 1 Điều 8 Quyết định này.
3. Quy trình thực hiện bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo: Quy trình thực hiện như khoản 1 Điều 8 Quyết định này.
4. Quy trình thực hiện đóng bảo hiểm y tế đối với người cao tuổi từ đủ 65 đến dưới 70 tuổi không thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình
a) Người cao tuổi từ đủ 65 đến dưới 70 tuổi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tại các Tổ chức hỗ trợ phát triển người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hoặc trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.
b) Tổ chức hỗ trợ phát triển người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hoặc Bảo hiểm xã hội cơ sở thực hiện giảm trừ số tiền đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế.
c) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp đối tượng và kinh phí đề nghị ngân sách tỉnh hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế gửi Sở Tài chính.
d) Sở Tài chính soát xét tổng hợp, tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh cấp kinh phí cho Bảo hiểm xã hội tỉnh để thực hiện.
5. Đối với người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình: Quy trình thực hiện như khoản 4 Điều 8 Quyết định này.
Điều 9. Trình tự, thủ tục thực hiện hỗ trợ đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện đối với đối tượng quy định tại Điều 11 Nghị quyết 182/2025/NQ-HĐND
1. Người lao động đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện thông qua các Tổ chức hỗ trợ phát triển người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế hoặc trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội các cấp trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.
2. Tổ chức hỗ trợ phát triển người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giảm trừ số tiền đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động thuộc đối tượng hưởng chính sách bảo hiểm xã hội tự nguyện.
3. Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, Bảo hiểm xã hội cơ sở tổng hợp số đối tượng được hỗ trợ, số tiền thu của đối tượng và số tiền ngân sách tỉnh hỗ trợ chuyển Bảo hiểm xã hội tỉnh.
4. Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp danh sách người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện và kinh phí đề nghị ngân sách tỉnh hỗ trợ gửi Sở Tài chính.
5. Sở Tài chính soát xét, tổng hợp, tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh cấp kinh phí cho Bảo hiểm xã hội tỉnh để thực hiện.
Điều 10. Điều khoản thi hành
1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày 25/3/2026.
2. Trường hợp các quy định trong các văn bản dẫn chiếu tại Quy định này có sửa đổi, bổ sung, thay thế thì thực hiện theo văn bản dẫn chiếu sửa đổi, bổ sung, thay thế đó.
3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc các sở, ngành: Y tế, Nội vụ, Tài chính, Bảo hiểm xã hội tỉnh, Kho bạc Nhà nước khu vực XII; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường; Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị và các tổ chức, cá nhân liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Quyết định số…./2026/QĐ-UBND ngày …/…/2026
của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với
thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến
Họ và tên ……………………………………….……… Năm sinh:………………
Quê quán………………………………………………………………………
Nơi thường trú…………………………………………………………
Căn cước/Căn cước công dân số: ……………………………………
Cấp ngày ………tháng………năm……nơi cấp……………………………..
Tham gia TNXP ngày……tháng……năm …..…
Đơn vị ………………………………….
Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã……………huyện……..…tỉnh………
Trở về địa phương ngày…… tháng…… năm ………
Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hiện nay đang hưởng chế độ chính sách: .................................................................
Hoàn cảnh gia đình và bản thân hiện nay:
- Thuộc hộ gia đình (nghèo, cận nghèo, mức sống trung bình): ……………
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Ngày…… tháng …… năm ………
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)