Quyết định 06/2005/QĐ-BYT Của Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV

9. Thiếu máu

(Hemoglobin < 12g/L đối với nam và < 10g/L đối với nữ)

10. Chậm phát triển thể chất ở bệnh nhi

Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

Nhiễm lao có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của quá trình nhiễm HIV. Trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh cao và thường bị lao lan toả.

Công thức điều trị lao trẻ em: 2 HRZ/4 HR

Dùng 3 loại thuốc H, R, Z hàng ngày trong 3 tháng đầu, 4 tháng tiếp theo với 2 loại H, R. Đối với những thể lao nặng như lao màng não, lao kê, lao xương khớp, có thể bổ xung Streptomycin trong 2 tháng tấn công.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Chụp phổi có tấm chắn ở phần bụng là tương đối an toàn cho thai nhi.

- Lao phổi và lao ngoài phổi trong thời kỳ mang thai có thể dẫn tới đẻ non, cân nặng khi sinh thấp, và rối loạn phát triển bào thai, nhất là khi bệnh nhân không được điều trị, bệnh kéo dài cho đến giai đoạn cuối của thai kỳ.

- Các thuốc INH, RMP, PZA và EMB có thể sử dụng an toàn cho phụ nữ có thai. Chú ý theo dõi chức năng gan khi điều trị INH. Trẻ sinh ra từ những người mẹ điều trị RMP trong thời kỳ mang thai có thể có biểu hiện xuất huyết và cần được điều trị dự phòng bằng vitamin K 10mg sau khi sinh.

- Không dùng streptomycin và kanamycin cho phụ nữ có thai do có khả năng gây độc cho dây thần kinh số VIII của trẻ, gây điếc bẩm sinh.

3.2. Bệnh do MAC và các mycobacteria không điển hình

Lâm sàng: Bệnh thường xuất hiện ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, TCD4 < 100 tế bào/mm3.

- Các biểu hiện chính: Sốt, gầy sút, ra mồ hôi về đêm; hạch to, đau bụng, đi ngoài lỏng, các biểu hiện ở gan, phổi.

Chẩn đoán:

- Soi đờm, tổ chức hạch, tuỷ xương hoặc phân thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (chẩn đoán phân biệt với lao).

- Cấy máu và các bệnh phẩm khác trong các môi trường đặc hiệu để phân lập mycobacteria.

- X-quang phổi: tổn thương kẽ ở thuỳ dưới cả hai phổi.

- Tăng phosphatasa kiềm.

Điều trị: điều trị kéo dài (ít nhất 1 năm) bằng một trong các phác đồ dưới đây. Dừng điều trị khi bệnh nhân được điều trị ARV có số TCD4 >100 tế bào/mm3 trong 3-6 tháng.

- Phác đồ ưu tiên: Clarithromycin uống 500mg x 2 lần/ngày + Ethambutol uống 15mg/kg/ngày.

- Phác đồ thay thế:

+ Azithromycin uống 600mg/ngày + Ethambutol ± Rifabutin uống 300mg/ngày; hoặc

+ Azithromycin uống 600mg/ngày + Ethambutol kết hợp với amykacin tiêm tĩnh mạch 10-15mg/kg/ngày hoặc ciprofloxacin 500-700mg x 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

- Các triệu chứng chính: sốt kéo dài, chậm lớn, ra mồ hôi đêm, thiếu máu, gan lách to, Tiêu chảy kéo dài, viêm hạch lympho đơn độc hoặc bệnh ở phổi.

- Chẩn đoán phân biệt với lao nếu tìm thấy AFB trong bệnh phẩm chọc hút hoặc sinh thiết hạch.

- Điều trị bằng phối hợp 3-4 thuốc trong thời gian kéo dài. Phối hợp ưu tiên là azithromycin 10-12 mg/kg/ngày uống một lần, hoặc clarithromycin 7,5-15 mg/kg/ngày uống chia 2 lần với ethambutol 15-25 mg/kg/ngày uống một lần và rifamicin 10-20 mg/kg/ngày uống một lần.

3.3. Bệnh do phế cầu

Lâm sàng:

- Viêm phổi: ho, sốt, tức ngực, khó thở, tím tái.

- Viêm tai giữa: sốt cao, đau tai, nôn.

- Viêm xoang: sốt, nhức đầu, đau vùng xoang, ngạt mũi.

- Nhiễm trùng huyết: sốt cao kèm rét run, tình trạng toàn thân nặng, có thể có rối loạn tinh thần. Tần suất nhiễm trùng huyết cao hơn so với ng­ời không nhiễm HIV.

- Viêm màng não: sốt, nôn, cứng gáy, co giật, lơ mơ.

Chẩn đoán:

- X-quang: viêm phổi, thường là viêm phổi thuỳ.

- Bạch cầu máu tăng cao, bạch cầu hạt trung tính tăng.

- Cấy máu, dịch phế quản, mủ tai hoặc dịch não tuỷ phát hiện phế cầu.

- Nhuộm Gram dịch phế quản, dịch não tủy phát hiện song cầu gram (+) hình nến.

Điều trị:

- Phế cầu nhậy cảm với penicillin: Penicilin G 400.000 đơn vị/kg mỗi 6 giờ,  kéo dài 7 -  10 ngày.

- Phế cầu kháng penicillin: Cefotaxime 200 - 300mg/kg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch, hoặc ceftriaxone 50-80 mg/kg/ngày chia 2 lần.

3.4. Bệnh do tụ cầu vàng

Lâm sàng: Nhiễm tụ cầu vàng th­ờng xảy ra ở bệnh nhân có tiêm chích ma túy.  Các biểu hiện chính:

- Viêm da,viêm nang lông: mụn mủ ngoài da, nhọt.., bệnh nhân có thể có sốt.

- Nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm trùng toàn thân.

- Viêm cơ, áp-xe cơ, viêm khớp, viêm cốt tủy xương: bệnh nhân có sốt; các vùng cơ viêm sưng nóng đỏ đau; các khớp bị tổn thương sưng đau, hạn chế vận động...

- Viêm phổi, áp-xe phổi, viêm mủ màng phổi: sốt, ho, khó thở; nghe phổi có ran ẩm, tiếng cọ màng phổi...

- Viêm màng não, áp-xe não, viêm tắc tĩnh mạch não, áp-xe ngoài màng cứng: bệnh nhân có sốt, đau đầu, có thể có dấu thần kinh kh­ trú, liệt vận động và rối loạn cơ tròn...

- Viêm nội tâm mạc: sốt kèm rét run, có thể có biểu hiện tắc mạch đầu chi, thiếu máu; nghe tim có tiếng thổi ở các ổ van.

Chẩn đoán:

- Cấy máu, đờm, mủ áp-xe và các bệnh phẩm khác để phân lập tụ cầu vàng gây bệnh.

- Nhuộm Gram các bệnh phẩm đờm, mủ áp-xe, dịch màng phổi… có thể thấy các cầu khuẩn Gram (+) xếp thành đám.

- X-quang phổi: hình ảnh nhiều ổ áp-xe, có thể có tràn dịch màng phổi.

- Siêu âm tim: sùi van tim, có thể có tràn dịch màng ngoài tim, áp-xe cơ tim...

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ cột sống nếu nghi ngờ các biến chứng hệ thần kinh trung ương và cột sống nếu có điều kiện.

Điều trị: Tốt nhất lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liều lượng kháng sinh, đường dùng và thời gian sử dụng phụ thuộc vào vị trí và mức độ nhiễm trùng.

- Phác đồ ưu tiên: Các thuốc penicillin chống tụ cầu (methicillin, oxacillin..) hoặc cephalosporin thế hệ I (cephazolin, cephalothin..) tiêm truyền, liều trung bình 100mg/kg cân nặng/ngày + một aminoglycoside (gentamycin, netilmycin…).

Thuốc uống: cephalexin 500mg x 4 lần/ngày. Chỉ định cho những trường hợp nhiễm tụ cầu nhẹ, không lan tỏa.

- Phác đồ thay thế: Chỉ định khi S.aureus kháng methicillin. Dùng vancomycin truyền tĩnh mạch 1g x 2 lần/ngày ± một aminoglycoside (gentamycin, netilmycin..) hoặc rifamycin uống 300mg x 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Không dùng các thuốc aminoglycoside do có khả năng gây điếc bẩm sinh ở trẻ.

3.5. Các bệnh tiêu chảy do vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp: Salmonella, Shigella, Campylobacter và một số vi khuẩn đường ruột khác.

Lâm sàng:

- Sốt, đi ngoài nhiều lần phân nước hoặc có nhày máu kèm theo; có thể có đau quặn bụng, mót rặn.

- Bệnh thường diễn biến nặng, kéo dài và hay đi kèm với nhiễm khuẩn huyết; có thể có các ổ di bệnh ở các cơ quan khác như phổi, khớp, gan mật, tủy xương.

- Người bệnh có thể mang khuẩn kéo dài và bị bệnh tái phát.

Chẩn đoán:

- Soi phân có hồng cầu và/hoặc bạch cầu (tiêu chảy xâm nhập)

- Cấy máu

- Cấy phân

- Cấy mủ hoặc dịch từ ổ di bệnh

Điều trị:

- Salmonella: Ciprofloxacin uống 500mg x 2 lần/ngày hoặc ofloxacin uống 200-300mg/ngày x ít nhất 14 ngày. Các thuốc thay thế: cephalosporin thế hệ III tiêm tĩnh mạch (ceftazidime, cefoperazone..) 50mg/kg/ngày x ít nhất 14 ngày, nếu bệnh nhân bị dị ứng hoặc không dung nạp fluoroquinolone.

- Shigella: ciprofloxacin uống 500mg x 2v/ngày x 5 ngày. Thuốc thay thế: ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 50mg/kg/ng x 5 ngày, chỉ định khi bệnh nhân có thai, bị dị ứng hoặc không dung nạp fluoroquinolone.

- Campylobacter: erythromycin uống 500mg x 4 lần/ngày hoặc ciprofloxacin uống 500mg x 2 lần/ngày trong 5-7 ngày.

- Trong trường hợp không phân lập được vi khuẩn gây bệnh, có thể cho điều trị theo kinh nghiệm bằng ciprofloxacin hoặc một thuốc quinolone mới khác. Theo dõi đáp ứng với điều trị (sốt, tình trạng phân) và theo dõi sau điều trị để phát hiện tình trạng mang khuẩn kéo dài và tái phát bệnh. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc mang khuẩn kéo dài cần được điều trị kéo dài (nhiều tuần) hoặc điều trị duy trì bằng ciprofloxacin uống 500mg x 2 lần/ngày (nhiễm salmonella).

Một số điều cần chú ý ở trẻ em và phụ nữ có thai:

Các thuốc fluoroquinolone có thể gây rối loạn phát triển sụn ở bào thai và động vật chưa trưởng thành trên thực nghiệm. Trên thực tế, chưa phát hiện thấy tác dụng tương tự ở trẻ được điều trị các thuốc fluoroquinolone và trẻ sinh ra từ những người mẹ dùng các thuốc này trong thời kỳ mang thai. Các thuốc fluoroquinolone có thể sử dụng ở trẻ em và phụ nữ có thai, nếu chủng salmonella gây bệnh kháng với các thuốc khác.

3.6. Bệnh do Klebsiella pneumoniae

Lâm sàng: Sốt, viêm phổi, áp-xe phổi, tràn mủ màng phổi, shock nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường mật.

Chẩn đoán:

- Soi đờm: cầu trực khuẩn Gram (-) có vỏ

- Phân lập vi khuẩn gây bệnh từ đờm, máu và các bệnh phẩm khác.

- X-quang phổi có hình ảnh tổn thương phổi (thâm nhiễm phổi, áp-xe phổi, tràn dịch màng phổi).

Điều trị: Lựa chọn kháng sinh trên cơ sở xét nghiệm kháng sinh đồ. Liều dùng và thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng và đáp ứng với điều trị.

- Phác đồ ưu tiên: cephalosporin thế hệ III (ceftazidime) đ­ờng tĩnh mạch liều trung bình 100mg/kg/ngày ± một aminoglycoside (amikacin tiêm bắp 500-1000mg/ngày).

- Phác đồ thay thế: ciprofloxacin uống 500-750mg x 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em và phụ nữ có thai: Xem phần bệnh do salmonella.

3.7. Giang mai

Lâm sàng:

- Giang mai thời kỳ I: săng giang mai cổ điển, đi kèm với hạch tại chỗ. Có thể có nhiều vết loét, phù nề lan toả và đau.

- Giang mai thời kỳ II: Biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm ban trên da dạng dát, sẩn, sẩn có vẩy, gặp cả ở lòng bàn tay và bàn chân; sẩn phì đại (condyloma lata) ở sinh dục, hậu môn; tổn thương mảng ở niêm mạc sinh dục, hậu môn; sốt; rụng tóc; nổi hạch toàn thân; viêm màng não, v.v..

- Giang mai kín: bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, chỉ có xét nghiệm huyết thanh dương tính.

- Giang mai thời kỳ III: gôm giang mai, giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, và có thể ở các cơ quan khác. Giang mai thần kinh có thể xuất hiện sớm, không có triệu chứng, chỉ biểu hiện bằng biến loạn dịch não tủy; bệnh nhân thường có viêm màng bồ đào kèm theo.

- Giang mai bẩm sinh: bọng nước trên da, viêm xương-sụn xương và màng xương, gan lách hạch to, vàng da, thiếu máu, và các dị tật khác nh­ sứt môi, hở hàm ếch.

Chẩn đoán:

- Tìm xoắn khuẩn giang mai trong dịch tổn thương thời kỳ I và II, soi hiển vi nền đen.

- Xét nghiệm huyết thanh: RPR, VDRL. Cần làm định lượng kháng thể để theo dõi hiệu quả điều trị.  Những bệnh nhân nghi giang mai có huyết thanh âm tính cần được làm các xét nghiệm khác như sinh thiết, soi hiển vi nền đen, kháng thể huỳnh quang hoặc PCR bệnh phẩm từ tổn thương.

- Mọi bệnh nhân đồng nhiễm giang mai/HIV cần được thăm khám về thần kinh và mắt. Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh và mắt, bệnh nhân giai đoạn kín muộn và không rõ giai đoạn cần được chọc dò tủy sống để loại trừ giang mai thần kinh.  Dịch não tủy có thể biến loạn nhẹ (protein bình thường hoặc tăng nhẹ, tế bào chủ yếu là bạch cầu đơn nhân). Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do HIV. Nên làm VDRL, RPR dịch não tủy; nếu nghi ngờ dương tính giả, cần làm TPHA.

Điều trị:

- Giang mai mới trong 2 năm đầu (Giang mai I, Giang mai II, Giang mai kín sớm): Benzathine penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tiêm bắp mông liều duy nhất, mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị, hoặc procain penicilin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị /ngày, x10 ngày.

- Nếu bệnh nhân dị ứng với penicilin và không có thai: Doxycyclin 100mg, uống 2 lần/ngày trong 15 ngày, hoặc erythromycin 500mg, uống 4 lần/ngày x 15 ngày, hoặc ceftriaxone 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi ngày x 8-10 ngày.

- Giang mai muộn ở người lớn: Benzathine penicilin G 2,4 triệu đơn vị, tất cả 4 lần mỗi lần 2,4 triệu mỗi bên mông 1,2 triệu, cách nhau 1 tuần (tổng liều 9,6 triệu đơn vị), hoặc procain penicillin G tan trong nước, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị/ ngày x 3-  4 tuần.

- Giang mai thần kinh: Penicillin G tinh thể tan trong nước, tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ tiêm một lần, mỗi lần 2 triệu đơn vị. Tổng liều trong ngày 8-12 triệu đơn vị. Đợt điều trị 3 tuần, hoặc procain penicillin G tan trong n­ớc, tiêm bắp 1,2 triệu đơn vị/ngày + Probenecid 500mg uống 4 lần/ngày. Điều trị trong 3 tuần.

- Giang mai ở phụ nữ có thai: Điều trị như liều dùng cho người lớn không có thai theo phác đồ nêu trên và ở tất cả các giai đoạn của thai.

Nếu bệnh nhân dị ứng với Penicillin: Erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày trong 15 -30 ngày.

- Giang mai bẩm sinh:

+ Giang mai bẩm sinh sớm < 2 tuổi, dịch não tuỷ bình thường: benzathine penicillin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng tiêm bắp liều duy nhất.

+ Dịch não tuỷ bất thường: benzyl penicillin 50.000 đơn vị/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 2 lần trong 10 ngày, hoặc procain penicillin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng trong 10 ngày.

+ Giang mai bẩm sinh muộn, trẻ trên 2 tuổi: DNT bình thường - benzyl penicillin 30000 đơn vị/kg tiêm bắp liều duy nhất; DNT bất th­ờng - benzyl penicillin 20.000 – 30.000 đơn vị/kg/ngày chia 2 lần trong 14 ngày; hoặc erythromycin 7,5 - 12,5 mg/kg uống 4 lần/ngày trong 30 ngày nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin.

+ Trẻ cũng cần được điều trị khi mẹ bị giang mai mà chưa được điều trị dù huyết thanh (-) và không có triệu chứng bệnh hoặc mẹ đã được điều trị bằng thuốc không phải penicillin.

3.8. Nhiễm Haemophilus influenzae type B

Lâm sàng:

- Viêm họng cấp hoặc viêm phổi: ho, sốt, khó thở.

- Viêm tai giữa (ở trẻ lớn hơn): sốt, đau tai, đau đầu, nôn.

- Viêm màng não: sốt, đau đầu, nôn, cứng gáy.

- Nhiễm trùng máu: sốt, nhiễm trùng nhiễm độc, ổ nhiễm trùng thứ phát.

Chẩn đoán:

- X-quang: Viêm phế quản phổi.

- Dịch não tuỷ biến loạn kiểu viêm màng não mủ, soi có vi khuẩn Gram (-).

- Cấy máu, dịch phế quản, dịch não tuỷ.

Điều trị:

- Ampicillin 200 - 300mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 4 lần kết hợp với chloramphenicol 100mg/kg/24 giờ tiêm tĩnh mạch chia 3 lần; hoặc

- Cefotaxime 200mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần; hoặc

- Ceftriaxone 100mg/kg tiêm tĩnh mạch 12 giờ một lần.

Điều trị kéo dài 10 -  14 ngày.

4. Các bệnh nhiễm virus

4.1. Bệnh nhiễm virus Herpes simplex

Lâm sàng:

- Biểu hiện da - niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, nhanh chóng dập vỡ và để lại vết trợt hoặc vết loét; thường ở cơ quan sinh dục hoặc cận sinh dục, hậu môn hoặc quanh hậu môn, có khi ở trực tràng và ruột già, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí - phế quản. Bệnh hay tái phát, và thường nặng hơn so với người không nhiễm HIV.

- Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy trán - thái dương.

Chẩn  đoán:

- Dựa trên biểu hiện lâm sàng.

Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy virus hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được.

Điều trị:

- Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch thuốc màu hoặc dung dịch kháng sinh. Điều trị bôi acyclovir tại chỗ ít tác dụng.

+ Acyclovir 200 mg uống 5 viên/ngày x 5 -10 ngày cho những trường hợp nhẹ; hoặc

+ Acyclovir 400 mg uống 3 lần/ngày trong 5 -10 ngày; hoặc

+ Acyclovir 5 mg/kg truyền tĩnh mạch cứ 8 giờ 1 lần x 10 ngày đối với những trường hợp nặng; hoặc

+ Famciclovir 125 mg uống 2 lần/ngày x 5 -10 ngày; hoặc

+ Valaciclovir 500 mg uống 2 lần/ngày x 5 -10 ngày; hoặc

+ Valaciclovir 1 g 2 lần/ngày x 10 ngày (nhiễm HSV nguyên phát)

- Trường hợp HSV kháng với acyclovir: foscarnet 40-60 mg/kg truyền tĩnh mạch cách 8 giờ trong 21 ngày.

- Trường hợp HSV kháng cả acyclovir và foscarnet: có thể dùng cidofovir đường tĩnh mạch.

- Điều trị ức chế: Nếu tái phát thường xuyên dùng acyclovir kéo dài 400 mg uống 2 lần/ngày.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Acyclovir và valacyclovir an toàn cho điều trị phụ nữ có thai. Chỉ dùng foscarnet cho những trường hợp nặng và thật cần thiết.

- Phụ nữ có thai bị herpes đường sinh dục hoạt động hoặc tiềm tàng có nguy cơ truyền cho con khi sinh. Cần xem xét mổ lấy thai nếu mẹ có tổn th­ơng herpes sinh dục khi chuyển dạ.

4.2. Bệnh nhiễm virus Herpes zoster

Lâm sàng: Zona có thể xuất hiện khi số TCD4 của bệnh nhân còn tương đối cao (300-500 tế bào/mm3)

- Mụn n­ớc dính chùm, thường lõm ở giữa, phân bố ở một vùng da và ở một bên của cơ thể, thường là vùng liên sườn, ngực, đầu, mặt, theo đường đi của dây thần kinh.

- Bệnh nhân thường có cảm giác đau rát ở vùng da bị tổn thương, đôi khi kéo dài cả sau khi các tổn thương đã liền, còn gọi là đau thần kinh sau zona. Bệnh nhân có thể có sốt.

- Thường lâu khỏi, hay tái phát, có thể bị ở nhiều vùng da và cả hai bên (nhiễm zona lan tỏa).

Chẩn đoán:

- Lâm sàng thường điển hình và không cần xét nghiệm hỗ trợ.

Điều trị:

Điều trị tại chỗ các thuốc chống bội nhiễm như xanh methylen, milian. Thuốc kháng virus tại chỗ thường ít hiệu quả, có thể gây kích thích tổn thương. Điều trị toàn thân thường có tác dụng tốt nhất khi được bắt đầu sớm, trong vòng 72 giờ tính từ khi xuất hiện các mụn phỏng.

- Phác đồ ưu tiên:  Acyclovir 800mg uống 5 lần /ngày x 7-10 ngày, hoặc acyclovir truyền tĩnh mạch 10 mg/kg/8 giờ (chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị zona lan toả, hoặc zona ở dây thần kinh số V).

- Phác đồ thay thế:

+ Famciclovir 500mg uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày, hoặc valacyclovir 1g uống 3 lần/ngày trong 7-10 ngày.

+ Trường hợp kháng acyclovir dùng foscarnet truyền tĩnh mạch 40 mg/kg/8 giờ trong 2-3 tuần.

- Điều trị dự phòng cho những trường hợp tái phát (1 lần/tháng): acyclovir 400mg x 2lần/ngày kéo dài.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai bị thủy đậu có khả năng lây truyền cho thai nhi trong ba tháng đầu và ba tháng giữa (nguy cơ 0,4-2,2%), gây hội chứng thủy đậu bẩm sinh. Trẻ sinh ra từ những người mẹ bị thủy đậu trong vòng 5 ngày trước sinh cho đến 2 ngày sau khi sinh có thể bị thủy đậu chu sinh.

4.3. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

Lâm sàng: Bệnh do cytomegalovirus thường xuất hiện khi TCD4 < 50/mm3.

- Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối tiến triển dẫn đến mù hoàn toàn.

- Viêm đại tràng: Tiêu chảy kéo dài, giảm cân, mất máu, toàn trạng suy sụp.

- Viêm thực quản: nuốt đau hoặc nhậy cảm với thức ăn cứng kèm đau ngực hoặc nấc.

- Viêm dạ dày: đau thượng vị, sốt, xuất huyết dạ dày, tiêu chảy.

- Viêm não: thường khó chẩn đoán trên lâm sàng. Biểu hiện chung là đau đầu, sa sút trí tuệ, lẫn và sốt. Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến tử vong.

- Bệnh rễ thần kinh, thường gây tổn thương ở chi dưới, đại tiểu tiện không kiểm soát được.

- Biểu hiện da của CMV: Loét quanh hậu môn, thường nặng và khó điều trị, không đáp ứng với acyclovir. Một số dạng tổn thương khác: sẩn huyết thanh, ban xuất huyết, vết loét  hoặc tổn thương sùi.

Chẩn đoán:  Soi đáy mắt khi nghi viêm võng mạc.

- Bệnh phẩm sinh thiết não, dịch não tuỷ, tổn thương da, máu làm xét nghiệm nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán PCR.

Điều trị:

Viêm võng mạc:

- Cấy ganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần.

- Ganciclovir truyền tĩnh mạch liều 7,5 -10 mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần trong 14 ngày liên tiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng lâm sàng.

- Foscarnet có thể dùng để điều trị cho bệnh nhân viêm võng mạc. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị kém. Liều 60 mg/kg/8giờ, nếu hiệu quả dùng liều 60-120mg/kg/ngày, hoặc valganciclovir 900mg uống 2 lần/ngày x 21 ngày; hoặc

- Valganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần + ganciclovir TM hoặc valganciclovir uống như trên.

- Điều trị duy trì sau giai đoạn cấp:

+ Ganciclovir 5-6mg/kg/ngày, điều trị 5-7 ngày/tuần; hoặc

+ Valganciclovir uống 900mg/ngày, hoặc

+ Foscarnet 90-120mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày; hoặc

+ Cấy ganciclovir 6-9 tháng/lần +  ganciclovir 1-1,5g uống 3 lần/ngày

Viêm thực quản hoặc đại tràng:

- Ganciclovir hoặc foscarnet TM liều như trên x 21-42 ngày hoặc cho đến khi hết triệu chứng;

- Có thể dùng valganciclovir uống nếu các triệu chứng không nặng.

- Chỉ điều trị ức chế kéo dài nếu bệnh nhân bị tái phát.

Viêm màng não: Có thể bắt đầu với liều tương tự như điều trị viêm võng mạc. Phối hợp ganciclovir tiêm tĩnh mạch + foscarnet tiêm tĩnh mạch nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng viêm màng não khi đang điều trị ganciclovir. Cần điều trị duy trì kéo dài suốt đời hoặc cho đến khi bệnh nhân điều trị ARV có số TCD4 trên 100 tế bào/mm3 kéo dài trên 6 tháng.

Một số điều cần chú ý ở trẻ em:

- Nhiễm CMV ở trẻ em có thể xảy ra trong thời kỳ bào thai (nhiễm bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Bệnh do CMV thường gặp ở trẻ nhỏ. Đồng nhiễm với PCP có thể gây bệnh hô hấp trầm trọng, đáp ứng kém với điều trị PCP.

- Các biểu hiện chính của bệnh do CMV ở trẻ: viêm võng mạc, viêm thực quản, viêm gan, viêm phổi, viêm não, viêm đại tràng; sốt, chậm lớn, chậm phát triển, giảm thính lực; thiếu máu, hạ tiểu cầu, tăng LDH.

Điều trị:

- Phác đồ ưu tiên cho bệnh toàn thân và viêm võng mạc: Gancyclovir 10 - 15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 14 -  21 ngày, sau đó duy trì 5 - 10 mg/kg/ngày x 5-7 ngày/tuần.

- Phác đồ thay thế: Foscarnet 180 mg/kg/ngày chia 3 lần x 14-21 ngày, sau đó duy trì 90-120 mg/kg/ngày.

- Đối với viêm võng mạc do CMV ở trẻ > 3 tuổi: Ganciclovir tiêm nội nhãn kết hợp với gancyclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

- Điều trị duy trì suốt đời bằng ganciclovir 5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần sau bệnh toàn thân do CMV. Điều trị duy trì thay thế cho viêm võng mạc do CMV là ganciclovir nội nhãn 6-9 tháng một lần kết hợp với ganciclovirr uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai: Phụ nữ mang thai bị bệnh CMV tiên phát có khả năng lây truyền cho thai nhi, gây bệnh CMV bẩm sinh ở trẻ.

4.4. Bệnh u mềm lây

Lâm sàng:

- Thương tổn có thể ở mọi vị trí trên da của cơ thể, thường ở da mặt hoặc sinh dục, ngực, bụng, cánh tay, mông, đùi;

- Các tổn thương thường lan toả, diễn biến kéo dài và lâu lành hơn so với người không nhiễm HIV. Biểu hiện là các sẩn bán cầu lõm giữa, trong, kích thước có thể từ vài ly tới gần 1cm.

Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng.

Điều trị:

- Điều trị ARV có tác dụng phòng ngừa u mềm lây phát triển và khỏi thương tổn khi bệnh nhân đã bị bệnh.

- Điều trị bằng đốt lạnh hoặc nạo thương tổn là các biện pháp có hiệu quả và được chọn lựa. Đối với các bệnh nhân không đáp ứng điều trị có thể sử dung thuốc bôi như imiquimod hoặc cidofovir.

4.5. Bệnh sùi mào gà sinh dục

Lâm sàng: Người nhiễm HIV có tỷ lệ bị sùi mào gà cao hơn, thương tổn lan rộng hơn, bệnh tồn tại dai dẳng khó điều trị, nguy cơ ung thư cao hơn người không nhiễm HIV. Bệnh thường xảy ra khi TCD4 < 500 tế bào/mm3.

- Biểu hiện bệnh là các u nhú giống súp lơ, màu hồng t­ơi, mềm, có chân hoặc có cuống, không đau, dễ chảy máu.

- ở nam giới, sùi hay thấy ở rãnh qui đầu, bao da và thân dương vật, có khi ở miệng sáo.

- Phụ nữ hay có sùi ở âm vật, môi nhỏ, quanh lỗ niệu đạo, tầng sinh môn.

- Ung thư nội mạc cổ tử cung và hậu môn có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây chảy máu, phát hiện được qua thăm khám và xét nghiệm tế bào.

Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào lâm sàng; xét nghiệm PCR nếu có điều kiện. Do phụ nữ nhiễm HIV có tần suất nhiễm HPV và nguy cơ ung th­ hoá cao, cần thực hiện phiến đồ cổ tử cung 6 tháng/1 lần. Khi có bất thường trong phiến đồ cổ tử cung thì soi cổ tử cung, sinh thiết và làm xét nghiệm tổ chức học để phát hiện sớm ung thư­.

Điều trị: Điều trị ARV có thể làm giảm sự phát triển của bệnh và làm giảm loạn sản tế bào. Tỷ lệ tái phát bệnh sau điều trị trên bệnh nhân nhiễm HIV cao hơn người không nhiễm HIV.

- Điều trị sùi mào gà ở cơ quan sinh dục ngoài, âm đạo và hậu môn:

+ Podophyllin 10-25% bôi mỗi ngày 1 lần hoặc một tuần bôi 2-3 lần; hoặc

+ Axít trichloroacetic 30% bôi ngày 1 lần; hoặc

+ Đốt lạnh bằng ni tơ lỏng, laser cácbonníc hoặc đốt điện.

- Điều trị sùi mào gà cổ tử cung: Đốt lạnh, đốt điện, hoặc đốt laser. Không dùng Podophyllin đối với sùi mào gà cổ tử cung.

- Sùi mào gà ở miệng sáo: Đốt lạnh, đốt nhiệt, hoặc chấm axít trichloroacetic.

- Sùi mào gà hậu môn: Đốt lạnh, hoặc phẫu thuật loại bỏ tổn thương.

- Sùi mào gà ở miệng, họng: Đốt lạnh, hoặc đốt điện.

Có thể phối hợp đốt tại chỗ và sử dụng hoá chất điều trị để giảm tỷ lệ tái phát bệnh.

Lưu ý khi sử dụng Podophyllin:

+ Chỉ chấm vào tổn thương, không để thuốc rây ra vùng da và niêm mạc lành; để cho thuốc khô trên bề mặt.

+ Căn dặn bệnh nhân rửa sau 1-4 giờ.

+ Điều trị sau 4-6 tuần không có kết quả dùng phương pháp khác.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Phụ nữ có thai bị sùi mào gà có nguy cơ cao bị chảy máu từ tổn thương.

- Không dùng podophyllin tại chỗ cho phụ nữ có thai bị sùi mào gà cổ tử cung.

4.6. Viêm gan virus B

Lâm sàng: Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ tiến triển thành tình trạng nhiễm VGB mạn tính sau phơi nhiễm với VGB. Bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB thường có tình trạng virus VGB hoạt động hơn và có nguy cơ bệnh tật và tử vong do VGB cao hơn.

- Nhiều người nhiễm virus VGB không có biểu hiện lâm sàng.

- Bệnh có thể diễn biến bằng một hoặc nhiều đợt cấp với các biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, đau tức hạ s­ờn phải, vàng mắt vàng da các mức độ khác nhau, gan to, v.v… Một số bệnh nhân có thể tiến triển thành suy gan cấp và tử vong.

- Xơ gan: cơ thể suy sụp, có dịch cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ; gan to hoặc teo nhỏ, chắc; lách to; giãn tĩnh mạch thực quản; rối loạn đông máu.

- Ung thư gan: mệt mỏi, sụt cân, vàng da, dịch cổ trướng, sốt, v.v… Khối u trong gan có thể xác định qua thăm khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh.

Chẩn đoán:

- Bệnh nhân nhiễm HIV nên được xét nghiệm máu tìm HBsAg để xác định tình trạng đồng nhiễm VGB. Xét nghiệm lại sau 6 tháng để xác định tình trạng nhiễm mạn tính.

- Bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB, nhất là người có triệu chứng viêm gan nên được làm HBeAg ± ADN virus VGB, anti-HBe để đánh giá tình trạng hoạt động của virus và khả năng miễn dịch của cơ thể đối với bệnh.

- AST (SGOT), ALT (SGPT) khi phát hiện đồng nhiễm HIV/VGB, khi có triệu chứng viêm gan, hoặc 6 tháng một lần.

- Xét nghiệm bilirubin, tỷ lệ prothrombin, albumin khi có triệu chứng viêm gan.

- Siêu âm gan khi có triệu chứng bệnh hoặc 6-12 tháng một lần.

- α-feto protein: khi có tổn th­ơng trong gan nghi ngờ ung th­ tế bào gan nguyên phát.

- Sinh thiết gan khi có chỉ định.

Điều trị:

Mọi bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB nên được khuyên tránh hoặc hạn chế sử dụng bia rượu.  Cần thận trọng khi cho các thuốc có tác dụng độc với gan.

- Điều trị hỗ trợ và các điều trị khác cho các đợt cấp của viêm gan, cho xơ gan và các bệnh gan giai đoạn cuối khác cũng giống như ở bệnh nhân không nhiễm HIV.

- Chỉ định điều trị: xem xét điều trị trong các trường hợp sau:

+ HBeAg (+) hoặc ADN của virus > 105  phiên bản bản /ml, hoặc

+ Men ALT tăng ≥ 2 lần, hoặc

+ Bằng chứng bệnh tiến triển trên xét nghiệm tổ chức gan và/hoặc xơ gan trên sinh thiết.

- Những bệnh nhân không có chỉ định điều trị cần được theo dõi thường xuyên để phát hiện đợt bệnh cấp.

- Một số cân nhắc đặc biệt:

+ Bệnh nhân đồng nhiễm HIV/VGB nếu có chỉ định điều trị đồng thời ARV và VGB cần được cho những phối hợp có các thuốc có tác dụng với cả hai bệnh như lamivudine, tenofovir.  Interferon alpha 2a và 2b: tác dụng đối với HIV và VGB không tốt hơn các thuốc kháng virus uống, lại có nhiều tác dụng phụ và đắt tiền nên ít khi được sử dụng.

+ Nếu bệnh nhân được chỉ định sử dụng lamivudine cho VGB đơn độc, HIV sẽ nhanh chóng kháng lại với thuốc này. Nên tránh, nếu có thể. Nếu dùng lamivudine đơn độc cho VGB, cần cân nhắc khi lựa chọn các thuốc điều trị HIV về sau.

- Điều trị được coi là có hiệu quả khi HBeAg trở nên âm tính, anti-HBe (+), ADN của virus giảm, men gan giảm. Tiếp tục điều trị cho đủ ít nhất 1 năm, hoặc ít nhất 6 tháng sau khi có chuyển tính huyết thanh. Ngừng điều trị thuốc kháng virus sẽ gây tái phát ở một số bệnh nhân. Nên xem xét điều trị kéo dài ở những bệnh nhân này.

- Những bệnh nhân không đáp ứng với lamivudine (HBeAg, ADN của virus tồn tại duy trì sau 12 tháng điều trị) có thể có chủng virus VGB kháng thuốc. Xem xét thay thế lamivudine bằng tenofovir hoặc adefovir nếu có điều kiện.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Phụ nữ có thai bị viêm gan B cấp có nguy cơ chuyển dạ sớm và đẻ non. Điều trị viêm gan B cấp trong thời kỳ mang thai chủ yếu là điều trị triệu chứng.

- Không khuyến cáo điều trị viêm gan B mạn trong thời kỳ mang thai.

- Trẻ sinh ra từ những người mẹ bị nhiễm viêm gan B cần được tiêm phòng VGB sớm, liều thứ nhất trong vòng 12 giờ sau khi sinh, kết hợp với huyết thanh kháng VGB, nếu có.

4.7. Viêm gan virus C

Lâm sàng: Đồng nhiễm viêm gan C (VGC) thường gặp ở người nhiễm HIV qua tiêm chích ma túy.

- Bệnh nhân thường có bệnh gan tiến triển nhanh hơn so với người không nhiễm HIV; nguy cơ nhiễm độc gan do các thuốc kháng retrovirus cũng cao hơn.

- Nhiễm VGC ít khi có biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn cấp. Phần lớn bệnh nhân tiến triển thành viêm gan mạn không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ. Viêm gan C mạn tính kéo dài có thể tiến triển tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát.

Chẩn đoán:

- Người nhiễm HIV có tiền sử tiêm chích ma túy nên được xét nghiệm kháng thể VGC và xét nghiệm virus học VGC nếu có điều kiện.

- Các xét nghiệm chức năng gan, thăm dò hình ảnh và tổ chức học tiến hành như đối với bệnh nhân VGB.

Điều trị:

- Bệnh nhân VGC cần tránh uống rượu và thận trọng khi sử dụng các thuốc có độc tính với gan.

- Chỉ định điều trị: xem xét điều trị trong những trường hợp viêm gan mạn tính có nguy cơ tiến triển thành xơ gan, cụ thể là:

+ ALT tăng > 2 lần bình thường, kéo dài;

+ Nồng độ acid ribonucleic (ARN) của virus VGC trong máu cao; và

+ Sinh thiết gan có xơ khoảng cửa hay xơ bắc cầu, phản ứng viêm mức độ vừa hoặc nặng.

- Không điều trị interferon cho bệnh nhân xơ gan mất bù. Bệnh nhân VGC nhẹ không có chỉ định điều trị cần được theo dõi về men gan và tổ chức học gan, nếu có thể.

- Phác đồ điều trị:

+ Phác đồ kết hợp interferon (INF) alpha-2a, INF alpha-2b 3-5 triệu đơn vị tiêm bắp 3 lần/tuần hoặc INF pegyl hóa (PEG INF) tiêm d­ới da 180mcg 1 lần/tuần đối với PEG INF alpha-2a và 1,5mcg/kg đối với PEG INF alpha-2b + Ribavirin uống 600-1200mg/ngày (theo cân nặng), hoặc

+ Phác đồ đơn độc INF alpha-2a, INF alpha-2b hoặc INF pegyl hóa.

+ Thời gian điều trị: 24-48 tuần, tùy thuộc vào chủng virus VGC và đáp ứng virus học. Bệnh nhân có kết quả điều trị tốt nhất khi số TCD4 > 500 tế bào/mm3, chủng virus gây bệnh không thuộc type 1, và bệnh nhân được điều trị INF kết hợp với ribavirin. Không nên tiếp tục điều trị nếu sau 12 tuần không thấy có đáp ứng virus học (nồng độ ARN của virus VGC giảm xuống ít nhất 2 log10). Cần theo dõi tác dụng phụ của các thuốc điều trị và tương tác thuốc.

- Điều trị hỗ trợ và các điều trị khác: tương tự như đối với VGB.

Một số điều cần chú ý ở phụ nữ có thai:

- Nguy cơ lây truyền VGC cho con ở phụ nữ có thai đồng nhiễm HIV/VGC cao hơn so với người không nhiễm HIV. Nguy cơ lây truyền HIV cũng cao hơn so với người không nhiễm VGC.

- Không khuyến cáo điều trị VGC trong thời gian mang thai.

4.8. Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP)

Lâm sàng: Bệnh thường gặp ở trẻ nhiễm HIV đã lớn, ít gây tử vong, nhưng diễn biến kéo dài và có thể gây suy hô hấp mạn tính.

- Khởi phát bệnh từ từ; bệnh nhi thường có các biểu hiện sau:

+ Ho khan, khó thở, ngón tay dùi trống, viêm tuyến mang tai, sưng hạch lympho

+ Thiếu oxy máu, nhất là khi trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp kèm theo

+ Xét nghiệm: X-quang phổi có thâm nhiễm nốt-lưới lan toả, giãn phế quản.

Điều trị:

- Tình trạng bệnh có thể cải thiện tạm thời khi trẻ được điều trị prednisolon liều 1-2mg/kg/ngày (nếu PaO2 < 85-90 mm Hg); giảm liều sau khi có đáp ứng lâm sàng.

- Các triệu chứng bệnh thường tái xuất hiện sau khi ngừng corticoid, trừ khi bệnh nhân được điều trị thuốc kháng retrovirus.

Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần được tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3-6 tháng một lần để xem xét tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai.

3. Các  phác đồ điều trị ARV hàng đầu

3.1. Phác đồ ưu tiên: d4T + 3TC + NVP

- Chỉ định: sử dụng cho tất cả các bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.

- Liều dùng và cách dùng:

+ d4T: 30mg cho người bệnh nặng d­ới 60 kg và 40 mg nếu người bệnh nặng trên 60 kg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ NVP: 200 mg uống 1 lần/ngày trong hai tuần đầu, sau đó 200 mg 2 lần /ngày, cách nhau 12 giờ.

- Lưu ý:

+ Không sử dụng phác đồ này cho người bệnh có ALT(SGPT) > 2,5 lần chỉ số bình thường.

+ Cần thận trọng khi sử dụng ở người bệnh điều trị các thuốc chống lao có rifamycin.

Nên thay NVP bằng một thuốc khác (nh­ EFV), nếu có thể.

3.2. Các phác đồ thay thế

a) Phác đồ: d4T + 3TC + EFV

- Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được NVP (dị ứng hoặc ngộ độc gan do NVP).

- Liều dùng và cách dùng:

+ d4T: 30mg cho người bệnh nặng dưới 60 kg và 40 mg nếu người bệnh nặng trên    60 kg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ EFV: 600 mg uống 1 lần vào buổi tối.

- Lưu ý:

+ Có thể sử dụng ở bệnh nhân viêm gan

+ Không sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai do có khả năng gây dị dạng thai.  Nếu sử dụng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, cần khuyến cáo người bệnh thực hiện các biện pháp tránh thai có hiệu quả.

+ Không uống efavirenz cùng thức ăn có nhiều chất béo do có nguy cơ tăng các tác dụng phụ về thần kinh.

+ Uống efavirenz vào buổi tối để tránh tình trạng rối loạn giấc ngủ.

+ Không dùng liệu pháp này cho những người có bệnh lý về tâm thần (hiện tại hoặc trong quá khứ).

b) Phác đồ: ZDV + 3TC + NVP

- Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được d4T (dị ứng, độc tính với thần kinh, viêm tuỵ,…)

- Liều dùng và cách dùng:

+ ZDV: 300 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ NVP: 200 mg uống 1 lần/ngày trong hai tuần đầu, sau đó 200 mg 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

- Lưu ý:

+ Kiểm tra hemoglobin trước khi điều trị. Không sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân có Hgb < 70g/L. Theo dõi Hgb 6 tháng một lần hoặc khi bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.

+ Không sử dụng phác đồ này cho người bệnh có ALT(SGPT) > 2,5 lần chỉ số bình thường.

+ Cần thận trọng khi sử dụng ở người bệnh điều trị các thuốc chống lao có rifamycin.  Nên thay NVP bằng một thuốc khác (nh­ EFV), nếu có thể.

c) Phác đồ: ZDV + 3TC + EFV

- Chỉ định: Phác đồ này được chỉ định khi người bệnh không sử dụng được NVP và d4T.

- Liều dùng và cách dùng:

+ ZDV: 300 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ 3TC: 150 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.

+ EFV: 600 mg uống 1 lần vào buổi tối.

- Lưu ý:

+ Kiểm tra hemoglobin trước khi điều trị. Không sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân có Hgb < 70g/L. Theo dõi Hgb 6 tháng một lần hoặc khi bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng.

+ Không sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai do có khả năng gây dị dạng thai.  Nếu sử dụng cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ, cần khuyến cáo người bệnh thực hiện các biện pháp tránh thai có hiệu quả.

+ Có thể sử dụng đồng thời với các thuốc chống lao.

+ Không uống efavirenz cùng thức ăn có nhiều chất béo do có nguy cơ tăng các tác dụng phụ về thần kinh.

+ Uống efavirenz vào buổi tối để tránh tình trạng rối loạn giấc ngủ.

+ Không dùng liệu pháp này cho những người có bệnh lý về tâm thần (hiện tại hoặc trong quá khứ).

4. Bảo đảm sự tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị ARV là uống đủ liều thuốc được chỉ định và uống đúng giờ. Tuân thủ điều trị ARV là yếu tố cực kỳ quan trọng để bảo đảm sự thành công của điều trị, tránh sự xuất hiện kháng thuốc. Để đảm bảo sự tuân thủ điều trị, cần thực hiện các biện pháp sau:

4.1. Tư vấn trước điều trị: Người bệnh phải được tư vấn về những vấn đề sau:

- Lợi ích của điều trị ARV.

- Điều trị sẽ kéo dài suốt đời.

- Khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây truyền virus cho người khác và điều trị dự phòng các bệnh NTCH nếu có chỉ định.

- Đến thăm khám định kỳ để đánh giá điều trị.

- Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí.

- Tương tác với các thuốc điều trị khác có thể xảy ra.

- Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: uống đủ số lượng thuốc theo đúng thời gian chỉ định.

+ Đối với các thuốc uống 2 lần/ngày phải uống cách nhau 12 giờ.

+ Nếu người bệnh quên uống thuốc > 3 lần/tháng, điều trị có thể thất bại.

+ Không được chia thuốc cho người khác.

4.2. Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật

- Xây dựng thời gian biểu điều trị dễ thực hiện cho người bệnh.

- Cung cấp các dịch vụ hỗ trợ cho người bệnh một cách thuận tiện với giá thấp hoặc miễn phí.

- Tôn trọng tính bảo mật của các thông tin cá nhân, xây dựng sự tin cậy của người bệnh với cơ sở y tế.

- Xây dựng chế độ theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị.

4.3. Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng

- Xác định ng­ời hỗ trợ/giám sát điều trị trong gia đình, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cho người hỗ trợ/giám sát.

- Động viên người nhiễm tham gia vào các hoạt động hỗ trợ sự tuân thủ điều trị.

- Huy động các tổ chức xã hội và phối hợp hoạt động của các tổ chức này trong việc hỗ trợ người nhiễm tuân thủ điều trị.

4.4. Tăng c­ờng tuân thủ điều trị ở những người nghiện chích ma túy

- Điều trị cho người bệnh với tinh thần hỗ trợ và không phân biệt đối xử.

- Hỗ trợ cho người bệnh có một cuộc sống ổn định.

- Xác định người hỗ trợ/giám sát điều trị.

- Cung cấp điều trị theo chế độ giám sát hoặc điều trị thay thế thuốc gây nghiện.

- Chú ý đến t­ơng tác giữa các thuốc ARV với các chất ma túy. trực tiếp (DOT).

- Khuyến khích người bệnh điều trị cai nghiện.

5. Đánh giá trước điều trị ARV

- Đánh giá lại tình trạng lâm sàng, phân loại giai đoạn trước khi điều trị.

- Người nhiễm HIV có lao, các bệnh NTCH và bệnh lý kèm theo: xem phần 9.1 và 9.2, Chương VI.

- Phụ nữ mang thai: xem phần 11 Chương VI và phần 1 Chương VII.

- Làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng để lựa chọn phác đồ ARV phù hợp và làm cơ sở để đánh giá tiến triển sau điều trị như trong Bảng 4.

6. Theo dõi điều trị ARV

Người bệnh bắt đầu điều trị ARV nên được khám bác sỹ theo lịch trình sau đây:

- Một đến hai tuần một lần trong tháng đầu tiên để theo dõi các tác dụng phụ và được củng cố về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

- Trong khoảng thời gian 8 đến 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị.

- Sau đó 3 đến 6 tháng một lần.

- Các nhân viên y tế, các cộng tác viên, nhóm đồng đẳng hỗ trợ tuân thủ điều trị, chăm sóc tại nhà người bệnh, nếu có thể, cho các đối tượng điều trị theo chế độ DOT.

6.1. Theo dõi sự tuân thủ điều trị

Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về sự tuân thủ điều trị. Cần xác định những nguyên nhân khiến người bệnh không tuân thủ tốt để hỗ trợ.

Xem xét lại điều trị với ng­ời bệnh và ng­ời hỗ trợ/giám sát:

- Kiểm tra lại về những thuốc người bệnh được chỉ định dùng và cách dùng.

- Hỏi về thời gian và cách người bệnh dùng thuốc trong thực tế, số lần người bệnh bỏ hoặc quên uống thuốc.

- Đếm số thuốc còn lại.

Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu về những vấn đề mà người bệnh gặp phải khi dùng thuốc như:

- Các tác dụng phụ của thuốc hoặc các bệnh lý mới xuất hiện?

- Do quên hoặc không hiểu đúng chỉ định?

- Do hết thuốc hoặc không có khả năng tài chính?

- Các vấn đề về tâm lý nh­ không muốn chấp nhận tình trạng nhiễm HIV của mình, do không muốn để người khác thấy mình điều trị thuốc HIV, do sợ bị phân biệt đối xử?

- Do có sự thay đổi trong cuộc sống?

- Thiếu sự hỗ trợ (gia đình, bạn bè, cán bộ y tế)

Người bệnh cần được tư vấn lại một cách cẩn thận. Những vấn đề của người bệnh cần được giải quyết để bảo đảm sự tuân thủ điều trị.

6.2. Theo dõi tiến triển lâm sàng

Mỗi lần thăm khám, người bệnh điều trị ARV cần được đánh giá cẩn thận về lâm sàng:

- Toàn trạng, cân nặng, nhiệt độ.

- Phát hiện các tác dụng phụ của thuốc và tình trạng ngộ độc thuốc

- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng

- Đánh giá tiến triển của các triệu chứng liên quan đến bệnh HIV

- Đánh giá tiến triển của các bệnh NTCH đã có; phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện hoặc tái phát.

- Phát hiện hội chứng phục hồi miễn dịch (xem mục 7).

- Xem xét khả năng mang thai.

Các dấu hiệu sau chứng tỏ ng­ời bệnh có đáp ứng với điều trị ARV:

- Người bệnh thấy khoẻ hơn, có nhiều sức lực hơn để thực hiện các hoạt động hàng ngày.

- Toàn trạng khá hơn, tăng cân.

- Các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV có từ trước có được cải thiện.

- Các bệnh NTCH có từ trước có được cải thiện; giảm tần suất mắc và mức độ nặng của các NTCH.

6.3. Theo dõi xét nghiệm

Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về các xét nghiệm cận lâm sàng để phát hiện các tác dụng phụ của thuốc và đánh giá đáp ứng điều trị.

- Công thức máu toàn bộ và công thức bạch cầu 6 tháng một lần hoặc khi người bệnh sử dụng phác đồ ZDV có biểu hiện thiếu máu.

- Men gan ALT/SGPT - thực hiện 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị NVP, sau đó 6 tháng một lần hoặc khi người bệnh có biểu hiện viêm gan.

- Đếm TCD4  6-12 tháng một lần khi điều trị, nếu có.

- Xét nghiệm thai nếu người bệnh đang điều trị EFV và có khả năng mang thai.

Bảng 4: Theo dõi cận lâm sàng khi sử dụng các phác đồ điều trị ARV hàng thứ nhất

6.4. Theo dõi độc tính của thuốc

- Người bệnh điều trị ARV cần được cung cấp thông tin về các tác dụng phụ của thuốc và yêu cầu phải thông báo cho bác sỹ điều trị khi có các biểu hiện này.

- Nhiều tác dụng phụ của các thuốc ARV có biểu hiện nhẹ, xảy ra chủ yếu trong 2 tuần đầu của điều trị đặc hiệu, chỉ cần điều trị hỗ trợ và sẽ giảm dần trong vòng 1 đến 2 tháng (Bảng 5: Các tác dụng phụ mức độ nhẹ của các phác đồ hàng thứ nhất và hướng xử trí). Tuy nhiên, một số trường hợp có tác dụng phụ trầm trọng cần phải được thay đổi thuốc điều trị (Bảng 6: Các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và xử trí).

- Các tác dụng phụ của các thuốc ARV nên được theo dõi và đánh giá cả trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, nếu cần thiết và có thể thực hiện được.

Bảng 5: Các tác dụng phụ mức độ nhẹ của các phác đồ hàng thứ nhất

và hướng xử trí

Bảng 6: Các độc tính chủ yếu của các thuốc ARV và xử trí

7. Hội chứng phục hồi miễn dịch

Sau khi người nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV, chức năng miễn dịch của người bệnh được phục hồi gây đáp ứng viêm với các nhiễm trùng cơ hội hoặc các bệnh tự miễn. Một số bệnh nhiễm trùng cơ hội không có biểu hiện lâm sàng trước đây có thể tái hoạt động hoặc có biểu hiện không điển hình. Sự xuất hiện của các bệnh lý liên quan tới sự tái tạo miễn dịch được gọi là hội chứng phục hồi miễn dịch.

Hội chứng phục hồi miễn dịch thường xuất hiện trong vòng 2-12 tuần sau khi bắt đầu các thuốc ARV, gặp nhiều hơn ở những người bị suy giảm miễn dịch nặng khi bắt đầu điều trị ARV (số TCD4 <50 tế bào/mm3). Một số ít các trường hợp xuất hiện muộn hơn, nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV.

Hội chứng phục hồi miễn dịch thường liên quan tới các căn nguyên lao, các NTCH khác như MAC, PCP, viêm màng não do Cryptococcus, các bệnh nhiễm nấm khác, viêm gan B và C, CMV, herpes simplex và herpes zoster, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, viêm não do toxoplasma… Một số bệnh không nhiễm trùng có thể nặng lên cùng với hội chứng phục hồi miễn dịch là bệnh vẩy nến, viêm tuyến giáp.

Biểu hiện: Người bệnh có thể có sốt, sưng hạch, biểu hiện ở mắt và các biểu hiện khác, phụ thuộc vào bệnh nhiễm trùng cơ hội có liên quan.

Xử trí:

+ Xác định và điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội có liên quan.

+ Tiếp tục điều trị ARV; thay đổi thành phần và liều lượng thuốc ARV nếu có tương tác hoặc tăng độc tính khi phối hợp với các thuốc điều trị NTCH.

+ Trường hợp nặng và không thể tiếp tục điều trị ARV nên tạm dừng để điều trị NTCH sau đó bắt đầu điều trị ARV lại bằng chính phác đồ đang dùng trước đó.

+ Điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.

8. Thất bại điều trị và phác đồ điều trị hàng thứ hai

Người bệnh điều trị ARV cần được theo dõi về lâm sàng và miễn dịch để phát hiện thất bại điều trị. Người bệnh được coi là thất bại điều trị khi đã tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị nhưng vẫn có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm sau đây:

Bảng 7: Các biểu hiện thất bại điều trị ở người bệnh người lớn và vị thành niên

Các phối hợp thuốc ARV hàng thứ hai: chỉ định khi người bệnh được xác định là thất bại điều trị đối với các phác đồ điều trị ARV hàng đầu.

TDF hoặc ABC + ddI + LPV/r hoặc SQV/r hoặc NFV

Liều lượng và cách dùng:

+ TDF: 300mg uống 1lần/ngày

+ ABC: 300mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng

+ ddI:  <60kg – 125mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng

≥60kg – 200mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng;

+ LPV/r: 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng

+ SQV/r: 1000mg/100 mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng

+ NFV: 1250mg uống 2 lần/ngày, uống trong bữa ăn, cách nhau 12 tiếng

(Các tác dụng phụ: xem Phụ lục 7: Bảng tóm tắt các thuốc ARV)

Lưu ý:

- Không sử dụng một loại thuốc đơn lẻ để thay thế hoặc thêm vào một phác đồ đã thất bại.

- Nếu virus kháng ở mức độ cao với AZT, d4T và 3TC thì tác dụng của các thuốc NRTI khác trong phác đồ thay thế hàng thứ hai có thể giảm, do có sự kháng chéo trong nhóm Nucleosides. Tuy nhiên, ABC, ddI và TFV vẫn có thể còn tác dụng.

- Do có hiện t­ợng kháng chéo giữa EFV và NVP, không thay thế giữa hai thuốc này khi điều trị thất bại. Thường sử dụng phác đồ PI có thêm Ritonavir nh­ SQV/r; LPV/r . NVP có thể đ­ợc xem xét để thay thế cho PI nếu không có phác đồ PI/r hoặc có chống chỉ định sử dụng phác đồ đó.

- TDF và ddI có thể đối kháng với nhau. Tránh sử dụng phác đồ này, nếu có thể. Nếu bắt buộc phải dùng phối hợp TDF và ddI, nên sử dụng cùng với một thuốc nhóm PI có kèm RTV và giảm liều ddI xuống 250 mg/ngày.

- LPV/r và SQV/r đòi hỏi phải bảo quản lạnh.

Bảng 8: Các phối hợp thuốc không nên sử dụng

9. Điều trị ARV khi có các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo

9.1. Điều trị kháng retrovirus ở người bệnh lao

Bảng 9: Điều trị kháng retrovirus cho người bệnh lao nhiễm HIV

Lưu ý:

- Sử dụng các phác đồ có efavirenz cho người bệnh lao đang điều trị rifamycin:

d4T +  3TC +  EFV hoặc  ZDV +  3TC +  EFV

- Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ mang thai hoặc có khả năng mang thai, cần thay thế efavirenz bằng SQV/r (1000/100mg 2 lần một ngày) hoặc LPV/r (400/100mg 2 lần một ngày), hoặc ABC (300mg 2 lần một ngày).

- Nếu không có các thuốc thay thế EFV như trên, có thể dùng NVP.

- Nếu người bệnh đang được điều trị các thuốc ARV và cần được điều trị lao, ưu tiên chỉ định các thuốc chống lao theo phác đồ; xem xét thay đổi thuốc ARV cho phù hợp để tránh tương tác thuốc, ví dụ như thay NVP bằng EFV.

- Theo dõi chặt chẽ sự tuân thủ các thuốc chống lao và các thuốc ARV.

- Theo dõi độc tính của các thuốc điều trị, nhất là khi dùng EFV hoặc NVP khi đang điều trị rifamycin.

- Phát hiện và điều trị hội chứng phục hồi miễn dịch. Người bệnh cần được đánh giá lại, loại trừ khả năng điều trị lao thất bại hoặc các bệnh NTCH khác. Nếu nghĩ đến hội chứng phục hồi miễn dịch, cần tiếp tục điều trị lao và ARV. Nếu người bệnh có biểu hiện không nặng, cho điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống viêm không phải steroid. Nếu người bệnh có các biểu hiện nặng, có thể cho prednisolone hoặc methylprednisolone, liều 1mg/kg/ngày và giảm dần sau 1-2 tuần.

9.2. Điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh kèm theo

Người nhiễm HIV trước khi được chỉ định các thuốc ARV cần được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh kèm theo. Các bệnh NTCH cần được điều trị trước khi cho các thuốc ARV để tránh tương tác thuốc. Một số bệnh NTCH và một số tình trạng bệnh lý liên quan tới HIV sẽ được cải thiện khi người bệnh được điều trị ARV (xem bảng).

Bảng 10: Chỉ định điều trị ARV khi có các NTCH và các bệnh lý kèm theo

10. Điều trị ARV ở trẻ em

10.1. Chỉ định điều trị:

Điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV được chỉ định trên cơ sở giai đoạn lâm sàng của trẻ (phụ lục 2: Phânloại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ em), tỷ lệ TCD4 hoặc tổng số tế bào lympho, và khả năng thực hiện đuợc xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV ở trẻ.

Bảng 11: Chỉ định điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV

* Làm lại xét nghiệm kháng thể HIV khi trẻ ≥ 18 tháng tuổi và đã ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần

10.2. Phác đồ điều trị ARV hàng đầu cho trẻ em

- Phác đồ ­u tiên:                  d4T +  3TC +  NVP

- Các phác đồ thay thế:       d4T +  3TC +  EFV; hoặc

ZDV +  3TC +  NVP; hoặc

ZDV +  3TC +  EFV

(Liều lượng và cách dùng xem Phụ lục 7: Các thuốc ARV cho trẻ em).

- Lưu ý:

+ Sự tuân thủ điều trị ở trẻ em thường rất khó khăn nên cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ cần được tư vấn kỹ lưỡng về sự tuân thủ điều trị.

+ Thuốc dùng theo cân nặng và liều cần được điều chỉnh khi trẻ lớn lên. (Xem Phụ lục 8: Các thuốc ARV cho trẻ em).

+ Đa số thuốc ARV dùng cho người lớn có thể sử dụng cho trẻ em. Nếu sử dụng dạng thuốc người lớn cho trẻ, cần chú ý khi chia nhỏ viên thuốc (nên dùng dao cắt) để không bị quá liều (gây ngộ độc) hoặc thiếu liều (gây kháng thuốc). (Xem Phụ lục 8: Các thuốc ARV cho trẻ em).

+ Không dùng EFV cho trẻ dưới 3 tuổi hoặc trẻ nặng d­ới 10 kg.

+ Nên dùng phác đồ có EFV cho trẻ trên 3 tuổi đang điều trị lao bằng Rifamycin.

+ Đối với trẻ dưới 3 tuổi nhiễm HIV và đang điều trị lao bằng rifamycin: Lựa chọn  phác đồ AZT +  3TC +  ABC, liều lượng và cách dùng xem Phụ lục 8: Các thuốc ARV cho trẻ em.

10.3. Theo dõi điều trị

Lâm sàng: Trẻ được điều trị ARV cần được heo dõi về cân nặng, tần suất các nhiễm trùng cơ hội...  như đối với người lớn. Ngoài ra cần chú ý một số điểm sau:

- Đánh giá dinh dưỡng và tình trạng dinh dưỡng.

- Phát triển thể lực (chiều cao và cân nặng theo lứa tuổi).

- Phát triển tinh thần và vận động theo lứa tuổi.

- Phát triển nhận thức và hiểu biết xã hội.

- Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện về độc tính của thuốc

Xét nghiệm: Các xét nghiệm cơ bản như đối với người lớn, lưu ý tỷ lệ TCD4.

Bảng 10: Các dấu hiệu đánh giá thất bại điều trị

10.4. Các phác đồ điều trị ARV hàng thứ 2 cho trẻ em

(Liều lượng và cách dùng xem Phụ lục 8: Các thuốc ARV cho trẻ em).

11. Điều trị ARV ở phụ nữ có thai

Những phụ nữ có thai có đủ các tiêu chuẩn điều trị như các bệnh nhân người lớn nhiễm HIV cần được điều trị ARV (Xem phần tiêu chuẩn điều trị ARV cho người lớn).

- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV chưa điều trị ARV trước đó: Không bắt đầu điều trị ARV trong 12 tuần đầu của thai kỳ để giảm nguy cơ độc tính của thuốc ARV với thai nhi.

- Phụ nữ nhiễm HIV đang điều trị ARV phát hiện có thai: Tiếp tục dùng ARV nhưng không dùng Efavirenz trong 3 tháng đầu.

Các phác đồ:

- Phác đồ ưu tiên: ZDV + 3TC + NVP

Liều dùng: như cho người lớn

- Phác đồ thay thế: ZDV + 3TC + NFV hoặc

ZDV + 3TC + SQV/r hoặc LPV/r

Liều dùng: + Nelfinavir 1250mg uống 2 lần/ngày

+ Saquinavir/ritonavir uống 1000 mg/100 mg 2 lần/ngày

+ Lopinavir/ritonavir uống 400mg/100mg 2 lần/ngày

Lưu ý: + Theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ.

+ Không dùng phối hợp ddI và d4T cho phụ nữ có thai vì làm tăng nguy cơ toan lactic và độc với gan.

+ Không dùng ZDV cùng với d4T.

* Nếu thời gian dự phòng bằng các thuốc ARV của mẹ chưa đủ 4 tuần, mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, có thể kéo dài thời gian sử dụng ZDV cho con lên 4-6 tuần.

** Cho điều trị dự phòng nếu người mẹ ở thời điểm chuyển dạ/mổ đẻ chỉ có một xét nghiệm kháng thể HIV(+); làm xét nghiệm khẳng định sau.

*** Không cho mẹ uống NVP nếu đã uống khi chuyển dạ giả, hoặc sắp đến thời điểm sinh (dưới 1 giờ).

**** Nếu mẹ không dùng NVP trong khi chuyển dạ hoặc chỉ uống NVP trong vòng 1 giờ trước khi đẻ, cho con uống siro NVP ngay sau khi sinh.

***** Nếu có đủ điều kiện, có thể xem xét dự phòng lây truyền mẹ con bằng ba thứ thuốc, bắt đầu trong khoảng thời gian từ sau tuần thai thứ 14 và trước tuần thứ 28 và tiếp tục cho đến khi đẻ.

1.2. Các khuyến nghị chung

Trước đẻ:

- Tư vấn hỗ trợ tinh thần.

- Thảo luận với người mẹ cách sinh con và nuôi con.

Trong đẻ:

- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ.

- Không rạch màng ối sớm; hạn chế các can thiệp gây chảy máu đường đẻ trong thời gian sinh.

- Chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định về sản khoa.

- Tránh các thủ thuật và can thiệp có thể gây tổn thương da cho thai nhi như đặt điện cực vào đầu thai nhi, lấy máu ở da đầu để làm pH, v.v...

- Tắm ngay cho trẻ sau khi sinh.

Sau đẻ:

- Tư vấn cho người mẹ về nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ; khuyến khích nuôi trẻ bằng thức ăn thay thế hoàn toàn. Trong điều kiện không thể nuôi hoàn toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn người mẹ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu.

- Người mẹ sau khi sinh cần được tiếp tục theo dõi và xem xét chỉ định điều trị ARV, dự phòng các bệnh NTCH  như người bệnh nhiễm HIV khác.

- Trẻ sau khi sinh cần được theo dõi và xét nghiệm để xác định tình trạng nhiễm HIV, dự phòng các bệnh NTCH, và xem xét chỉ định điều trị ARV như trong phần Nhi khoa.

- Người mẹ và trẻ được điều trị dự phòng lây truyền mẹ - con bằng các thuốc ARV vẫn có thể dùng các thuốc này trong phác đồ điều trị tiếp theo nếu có chỉ định. Do có nguy cơ kháng các thuốc sau điêù trị dự phòng lây truyền mẹ - con nên người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm thất bại điều trị.

2. Dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

Phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV.

2.1. Các dạng phơi nhiễm:

- Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò…

- Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác.

- Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc chất dịch của ng­ời bệnh bị vỡ đâm vào.

- Máu, chất dịch cơ thể của ng­ời bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ tr­ớc) hoặc bắn vào niêm mạc (mắt, mũi, họng).

- Khác: bị người khác dùng kim tiêm có máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v…

2.2. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm

2.2.1. Xử lý vết th­ơng tại chỗ:

- Tổn thương da chảy máu:

+ Xối ngay vết thương dưới vòi nước.

+ Để vết th­ơng chảy máu trong một thời gian ngắn.

+ Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch, sau đó sát trùng bằng các dung dịch sát khuẩn (Dakin, Javel 1/10, hoặc cồn 700) trong thời gian ít nhất 5 phút.

- Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.

- Phơi nhiễm qua miệng, mũi:

+ Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %.

+ Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

2.2.2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản: nói rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm.

2.2.3. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm

2.2.4. Xác định tình trạng HIV của ng­ời bị phơi nhiễm

2.2.5. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm:

- Nguy cơ cao:

+ Tổn thương qua da sâu, chảy nhiều máu do kim nòng rỗng cỡ to.

+ Tổn thương qua da sâu, rộng chảy máu nhiều do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của ng­ời bệnh bị vỡ đâm phải.

+ Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét rộng từ trước.

- Nguy cơ thấp:

+ Tổn thương da xây xát nông và không chảy máu hoặc chảy máu ít.

+ Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào niêm mạc không bị tổn thương viêm loét.

- Không có nguy cơ: Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành.

2.3. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm:

- Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C

- Các triệu chứng gợi ý bị tác dụng phụ của thuốc và nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v...

- Phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm.

2.4. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm:

Chỉ định:

- Phơi nhiễm không có nguy cơ: Không cần điều trị

- Phơi nhiễm nguy cơ thấp: chỉ tiến hành điều trị khi nguồn gây phơi nhiễm có HIV(+) và người bị phơi nhiễm có HIV(-).

- Phơi nhiễm có nguy cơ cao:

+ Cần tiến hành điều trị ARV ngay cho người bị phơi nhiễm và xét nghiệm nguồn gây phơi nhiễm. Ngừng điều trị nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV âm tính.

+ Điều trị ARV phải được tiến hành sớm từ 2 - 6 giờ sau khi bị phơi nhiễm, không nên điều trị muộn sau 72 giờ.

- Liều lượng và cách dùng: + ZDV: 300mg uống 2 lần/ngày

+ 3TC: 150mg uống 2 lần/ngày

+ d4T: < 60kg - 30mg uống 2 lần/ngày

≥ 60kg - 40mg uống 2 lần/ngày

+ NFV: 1250mg uống 2 lần/ngày

+ LPV/r: 400mg/100mg uống 2 lần/ngày

+ EFV: 600mg uống 1 lần vào tối

# ở mỗi giai đoạn suy giảm miễn dịch sẽ xuất hiện những bệnh nhiễm trùng cơ hội nhất định cộng với những bệnh của những giai đoạn miễn dịch trước đó.

* Những bệnh u này có liên quan đến nhiễm một số loại virus như Epstain-Barr, virus Herpes-8, virus JC…