Quyết định 04/2020/QĐ-UBND Ban hành Quy chế xét tặng Giải thưởng Văn học, nghệ thuật tỉnh Đắk Nông
Mẫu số 01
Ảnh màu (4 x 6) có đóng dấu giáp lai | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM, CÔNG TRÌNH
XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG VĂN HỌC NGHỆ THUẬT TỈNH
ĐẮK NÔNG, NĂM….
Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Văn học, nghệ thuật tỉnh Đắk Nông,
năm ......
1. Thông tin cá nhân
- Họ và tên (khai sinh):..........................................Giới tính:.......................
- Bí danh, bút danh........................................................................................
- Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................
- Dân tộc:.......................................................................................................
- Nguyên quán:..............................................................................................
- Hộ khẩu thường trú:....................................................................................
- Đơn vị công tác:..........................................................................................
- Điện thoại:..................................................................................................
- Địa chỉ liên hệ:............................................................................................
- Số Chứng minh nhân dân:.........................................................................
Ngày cấp................................................Nơi cấp:..................................................
2. Thông tin về gia đình (Trường hợp tác giả hoặc người trong nhóm tác giả đã qua đời đề xuất truy tặng Giải thưởng Văn học, nghệ thuật tỉnh Đắk Nông thì người đại diện sẽ kê khai)
Họ và tên | Năm sinh | Quan hệ gia đình với tác giả | Cơ quan công tác | Địa chỉ thường trú | |
Nam | Nữ | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Quá trình công tác
Thời gian (Từ tháng, năm... đến tháng, năm...) | Cơ quan công tác | Nghề nghiệp, chức vụ |
|
|
|
4. Danh sách tác phẩm, cụm tác phẩm, công trình, cụm công trình đăng ký xét tặng Giải thưởng Văn học, nghệ thuật tỉnh Đắk Nông tối đa không quá 03 tác phẩm, công trình đối với 1 tác giả; 05 tác phẩm, công trình đối với nhóm tác giả)
Lĩnh vực đề nghị xét tặng Giải thưởng:....................................... (ghi rõ lĩnh vực: Âm nhạc, điện ảnh, kiến trúc, múa, mỹ thuật, nhiếp ảnh, sân khấu, văn học, văn nghệ dân gian)
Stt | Tên và mô tả về tác phẩm, cụm tác phẩm, công trình, cụm công trình | Tác giả, nhóm tác giả | Năm công bố, xuất bản |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
… |
5. Các hình thức khen thưởng tác giả, nhóm tác giả đạt được (Nêu các hình thức khen thưởng và chứng nhận từ tỉnh trở lên) (nếu có)
Năm | Hình thức khen thưởng | Cơ quan quyết định khen thưởng |
|
|
|
|
|
|
6. Kỷ luật (Nêu các hình thức kỷ luật từ khiển trách trở lên về Đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội kèm theo bản sao quyết định) (nếu có)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thật./.
| Đắk Nông, ngày..... tháng..... năm.... |
Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị
hoặc Hội Văn học nghệ thuật tỉnh Đắk Nông
(Ký tên, đóng dấu)