Nghị quyết 32/2020/NQ-HĐND Quy định chính sách hỗ trợ đối với người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng thuộc gia đình hộ nghèo trên địa bàn tỉnh Nghệ An giai đoạn 2021-2025

Mẫu Tờ khai

(Ban hành kèm theo Nghị quyết số 32/2020/NQ-HĐND ngày 13/12/2020)

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …….........................................…......……

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: …………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số .......…… Cấp ngày…/….….. Nơi cấp: …

2. Hộ khẩu thường trú của hộ:...............……………………………...……………

Nơi ở hiện nay (ghi rõ địa chỉ: số nhà, khối, xóm, xã, huyện, tỉnh).............................

......................................................................................................................................

3. Số thành viên trong hộ:........... người, trong đó

- Người từ đủ 60 tuổi trở lên:................ người

- Người khuyết tật đặc biệt nặng và người khuyết tật nặng: ............. người

- Người đang bị bệnh hiểm nghèo:............ người

4. Chủ hộ đang hưởng chế độ nào sau đây:

- Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: ….…..đồng. Hưởng từ tháng …… / ….…

- Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ……/ .......…

- Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng……../............

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:................ đồng. Hưởng từ tháng ……/ …...…

5. Giấy chứng nhận hộ nghèo số:......................Cấp ngày...........................................

6. Thông tin người có công với cách mạng và thân nhân người có công với cách mạng

Tôi xin cam đoan những nội dung trong tờ khai là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.