Nghị quyết 30/2021/NQ-HĐND Quy định mức chuẩn trợ giúp xã hội, mức trợ giúp xã hội và chính sách hỗ trợ đối với một số đối tượng bảo trợ xã hội trên địa bàn tỉnh Nghệ An

1. Họ và tên người khuyết tật (viết chữ in hoa): ...................................................

Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /...... Giới tính: ………… Dân tộc: ...........................

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …..……….. cấp ngày .../ ... / ...............

Nơi cấp: ...........................................................................................................

2. Hộ khẩu thường trú: ...........................................................................................

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................... )

□ Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................. )

4. Có thẻ bảo hiểm y tế không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: .............. đồng. Hưởng từ tháng .../…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ................. đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:............ đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

6. Thuộc hộ nghèo hoặc cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Nội dung liên quan đến vấn đề khuyết tật

- Giấy xác nhận khuyết tật số (nếu có) ……. Ngày cấp: …….. Nơi cấp ..........

- Biên bản giám định y khoa hoặc Biên bản họp kết luận dạng tật và mức độ khuyết tật.........ngày......tháng..... năm................

- Dạng tật: .....................................; Khuyết tật bẩm sinh hay do nguyên nhân khác (tai nạn, do bệnh tật......).........................................................................

- Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ghi trong Biên bản giám định y khoa:............

- Hoặc điểm đánh giá mức độ khuyết tật: ............................................................

- Nghề nghiệp:..................................................................................................

- Đang hưởng hoặc đã hưởng chế độ nào sau đây:

+ Trợ cấp hàng tháng đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học:..............................đồng/tháng. Hưởng từ tháng......./......./.........

+ Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng khác:............ đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

+ Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

2. Họ và tên mẹ:...........................................Ngày/tháng/năm sinh: ... /... /.......,

- Nghề nghiệp..................................................................................................

- Đang hưởng hoặc đã hưởng chế độ nào sau đây:

+ Trợ cấp hàng tháng đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học:..............................đồng/tháng. Hưởng từ tháng......./......./.........

+ Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng khác:............ đồng. Hưởng từ tháng..../ …...

+ Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác: …….. đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà) ................................................. là đúng.