Công văn 7691/BYT-BH Tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2019

1. Về tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý

Việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT được thực hiện hằng quý theo đúng quy định về tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT quy định tại khoản 1, các điểm a, b và c khoản 2 Điều 32 của Luật Bảo hiểm y tế1 và các văn bản hướng dẫn thi hành luật.

2. Về xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019

Tổng mức thanh toán (T) của năm 2019 được xác định theo công thức quy định tại Khoản 4, Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như sau:

T = [Tn-1 x k] thuốc, hóa chất + [Tn-1 x k]VTYT + [Tn-1] máu, chế phẩm máu + [Tn-1] dịch vụ KCB + Cn

2.1 Xác định hệ số điều chỉnh:

Hệ số điều chỉnh (k) do biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở KCB dùng để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 tạm thời áp dụng k = 1. Căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế sẽ thông báo chính thức hệ số k sau khi thống nhất với Bộ Tài chính.

2.2 Xác định chi phí KCB BHYT năm trước liền kề và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm:

a) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019:

- T2018 là chi phí KCB BHYT năm 2018 tại cơ sở KCB đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán, kể cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019.

- C2019 là chi phí phát sinh tăng hoặc giảm của năm 2019 so với năm 2018 được xác định theo 09 nhóm nguyên nhân đã được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong đó:

-------------------------------

1 Luật bảo hiểm y tế (hợp nhất theo số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014)

+ Đối với dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới, chi phí để tính C2019 được xác định như sau: Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng mà không phải là thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính là toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT; Các yếu tố mới sử dụng, mới áp dụng hoặc cải tiến quy trình để thay thế các yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm chỉ tính phần chi phí chênh lệch giữa việc sử dụng, áp dụng yếu tố mới so với việc sử dụng, áp dụng yếu tố cũ hoặc cải tiến quy trình trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT.

+ Đối với điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật, chi phí để tính C2019 được xác định như sau: Yếu tố mới phát sinh mà không phải là thay thế yếu tố đang thực hiện thì phần chi phí phát sinh được tính là toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT; Yếu tố mới phát sinh thay thế yếu tố đang thực hiện thì chi phí phát sinh chỉ được tính phần chênh giữa việc áp dụng yếu tố mới so với việc áp dụng yếu tố cũ; yếu tố không tiếp tục sử dụng thì giảm trừ toàn bộ chi phí của yếu tố đó được quỹ BHYT thanh toán năm trước.

+ Đối với chi phí do thay đổi số lượt KCB:

CKCB2019 bằng (=) chi phí trung bình 1 lượt KCB BHYT năm 2018 nhân (x) số lượt KCB BHYT chênh lệch giữa năm 2019 so với năm 2018.

CKCB2019, chi phí trung bình 1 lượt KCB năm 2018 và số lượt KCB chênh lệch được tính riêng cho KCB nội trú, KCB ngoại trú và theo từng khoa hoặc tính chung cho toàn cơ sở KCB đối với người có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB và người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB khác.

b) Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018 không đủ 12 tháng và tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2019:

- T2018 là chi phí KCB BHYT năm 2018 tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2018, kể cả chi phí được quyết toán bổ sung vào năm 2019.

Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018 thì: T2018 được tính từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018.

- C2019 bao gồm hai phần: C2019 =C2019 (1) + C2019 (2)

+ C2019 (1) là toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT trong năm 2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 chưa có hiệu lực;

+ C2019 (2) là chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong thời gian tương ứng với thời gian hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2019 (cách tính chi phí phát sinh tăng hoặc giảm theo hướng dẫn tại tiết a điểm 2.2 khoản 2 nêu trên).

Ví dụ: Hợp đồng KCB BHYT năm 2018 có hiệu lực từ ngày 01/5/2018 đến hết ngày 31/12/2018 thì: C2019 bao gồm toàn bộ chi phí KCB phát sinh tăng C2019 (1) trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT trong thời gian từ ngày 01/01/2019 đến hết ngày 30/4/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán cộng (+) với chi phí phát sinh tăng hoặc giảm C2019 (2) từ ngày 01/5/2019 đến hết ngày 31/12/2019.

c) Đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT năm 2018, có ký hợp đồng KCB BHYT từ năm 2019:

- T2018 = 0.

- C2019 là toàn bộ chi phí phát sinh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở KCB BHYT tính từ ngày hợp đồng có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2019 đã được cơ quan BHXH thẩm định quyết toán.

* Lưu ý: Không tính trùng các yếu tố đưa vào tính Cn giữa các nhóm nguyên nhân.

3. Chi phí vận chuyển: Thanh toán theo quy định tại Điều 26 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

4. Xác định chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn:

Trường hợp chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm do các nguyên nhân ngoài 09 nhóm nguyên nhân được nêu trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cơ sở KCB tổng hợp riêng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để tổng hợp gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính.

5. Cách xác định Cn và chi phí phát sinh tăng hoặc giảm ngoài Cn (phụ lục đính kèm công văn này).

Trên đây là hướng dẫn của Bộ Y tế đối với việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán hằng quý theo quy định của Luật BHYT và tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2019 theo quy tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Sở Y tế các tỉnh/thành phố, Y tế các bộ ngành, các cơ sở KCB tổ chức thực hiện.