77/2025/AL — Về việc vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin tình trạng bệnh hiểm nghèo của bên mua bảo hiểm

viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh thể hiện: Ông B nhập viện ngày 13/5/2014 với bệnh sử: Khỏi bệnh 5 tháng, bệnh nhân đau bụng, khám tại Bệnh viện nhân dân 115 chẩn đoán hạch ổ bụng; giải phẫu bệnh: Carcinom kém biệt 4 hóa di căn hạch; bệnh nhân qua Singapore điều trị 6 chu kỳ; chẩn đoán: Di căn hạch toàn thân chưa rõ nguyên phát. [5] Tại Công văn số 1135/BVUB-KHTH ngày 30/5/2017 của Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện đã cung cấp toàn bộ hồ sơ bệnh án của ông B cũng thể hiện ông B từng khám, xét nghiệm tại các bệnh viện: Bệnh viện chuyên khoa ngoại thần kinh quốc tế tại kết quả chụp cộng hưởng từ MRI bụng ngày 11/9/2013 kết luận: Khả năng hạch ác tính di căn.

Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh của Bệnh viện nhân dân 115 ngày 27/9/2013 kết luận: Ông B bị Carcinoma kém biệt hóa, di căn hạch; Bệnh viện Chợ Rẫy tại kết quả ghi hình Pet - CT ngày 02/6/2014 kết luận: Tình trạng K tế bào thần kinh nội tiết đã điều trị, hình ảnh Pet - CT hiện tại thấy: Các tổn thương ác tính tăng hoạt động chuyển hóa ở các vị trí đầu và thân tụy, gan hạ phân thùy VII, hạch quanh tụy, dọc động mạch chủ bụng, quanh bó mạch thận, bó mạch chậu chung trong ngoài hai bên và chân hoành hai bên, hạch thượng đòn (T); so sánh với hình ảnh Pet - CT ngày 25/11/2013 chụp tại Singapore thấy các hạch tụy lớn hơn và tăng hoạt động chuyển hóa hơn, tổn thương gan tăng hoạt động chuyển hóa hơn, xuất hiện hạch mới ở bó mạch chậu trong ngoài hai bên, những tổn thương khác không thay đổi đáng kể. [6] Ngày 11/3/2015, ông B vào Bệnh viện đa khoa Vạn Phúc: với tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, viêm phổi; K tụy di căn gan, thận giai đoạn cuối, chuyển cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương.

Cùng ngày, ông B cấp cứu và nhập viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương với tình trạng trụy tim mạch, suy hô hấp, viêm phổi, K tụy di căn gan thận giai đoạn cuối.

Ngày 12/3/2015, ông B chết.

Nguyên nhân chết được xác định trong Giấy chứng tử của Ủy ban nhân dân xã T, huyện C, tỉnh Bình Dương: Chết do bệnh. [7] Tại Công văn số 2624/BVUB-KHTH ngày 28/12/2016, Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh xác định ông B bị ung thư biểu mô di căn nhiều nơi không rõ nguyên nhân phát, dạng ung thư biểu mô có độc ác cao, tình trạng của bệnh nhân khi phát hiện thuộc giai đoạn cuối. [8] Như vậy, có đủ cơ sở khẳng định trước khi xác lập Giấy yêu cầu bảo hiểm với Tổng Công ty V vào các ngày 17/6/2014 và 24/7/2014, ông B đã biết rõ về tình trạng bệnh tật của mình, đã từng tham gia chữa trị tại nhiêu bệnh viện khác nhau ở cả trong nước và nước ngoài với tình trạng bệnh lý ung thư, nhưng không khai báo trung thực tình trạng sức khỏe của mình; tại thời điểm xác lập yêu cầu bảo hiểm, ký hợp đồng bảo hiểm, ông B đang điều trị tại bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (từ ngày 13/5/2014 đến 19/8/2014 với tình trạng bệnh là K hạch thần kinh nội tiết).

Việc Tổng Công ty V yêu cầu phí tăng thêm dựa trên kết quả kiểm tra sức khỏe của ông B là đối với những bệnh lý gan nhiễm mỡ, viêm gan siêu vi B, rối loại chuyển hóa lipid máu, không liên quan đến bệnh lý ung thư của ông B. [9] Theo quy định tại Điều 4, Điều khoản An Phát Trọn Đời; Điều 4 Điều khoản An Phát Hưng Gia thì “Bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ và trung thực tất cả những thông tin có liên quan đến người được bảo hiểm và hợp đồng theo yêu cầu của Tổng Công ty V đồng thời hoàn toàn chịu trách nhiệm về những thông tin đã cung cấp.

Việc Tổng Công ty V tiến hành kiểm tra sức khỏe của người được bảo hiểm (nếu có) không thay thế nghĩa vụ này”. 5 [10] “Cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin được hiểu là việc bên mua bảo hiểm cung cấp, kê khai không chính xác, không trung thực hoặc che giấu các thông tin quan trọng mà nếu biết được các thông tin này Tổng Công ty V đã không chấp nhận bảo hiểm hoặc chấp nhận bảo hiểm nhưng phải kèm theo các điều kiện bổ sung theo quy định của Tổng Công ty V”. [11] Theo quy định tại điểm b, khoản 2, Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000, thì bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ “Kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết có liên quan đến hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của Doanh nghiệp bảo hiểm”; khoản 1 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định: Bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm.

Do đó, có cơ sở xác định bên mua bảo hiểm ông Đặng Lâm Quốc B đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định tại Điều 4, Điều khoản An Phát Trọn Đời; Điều 4, Điều khoản An Phát Hưng Gia và Điều 18, Điều 19 Luật Kinh doanh Bảo hiểm năm 2000.

Tòa án cấp sơ thẩm nhận định không có cơ sở cho rằng ông B đã khai báo không trung thực khi tham gia các hợp đồng bảo hiểm, không có cơ sở để kết luận ông B vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin theo quy định tại Khoản 4.1 Điều 4 Điều khoản An Phát Trọn Đời và An Phát Hưng Gia là không đúng.

Tòa án cấp phúc thẩm xác định ông B vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin là có cơ sở. [12] Theo quy định tại khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 thì: “Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm khi bên mua bảo hiểm có một trong những hành vi sau đây: a) Cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường; b) Không thực hiện các nghĩa vụ trong việc cung cấp thông tin cho doanh nghiệp bảo hiểm theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 18 của Luật này”. [13] Điều 4.2 Điều khoản An Phát Hưng Gia, Điều 4.2 Điều khoản An Phát Trọn Đời quy định: Trường hợp bên mua bảo hiểm cố ý vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, Hợp đồng sẽ chấm dứt hiệu lực và Tổng Công ty V không phải hoàn lại cho bên mua bảo hiểm số phí bảo hiểm định kỳ và phí bảo hiểm của sản phẩm bổ trợ (nếu có) đã đóng mà chỉ hoàn lại giá trị tài khoản hợp đồng tương ứng với phí bảo hiểm đóng thêm (nếu có) trừ đi các quyền lợi bảo hiểm đã thanh toán, các khoản rút một phần giá trị tài khoản hợp đồng, khoản nợ (nếu có) và không phải chịu trách nhiệm bảo hiểm về những rủi ro đã phát sinh đối với người được bảo hiểm. [14] Như vậy, ông B đã vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin về sức khỏe/bản thân, Hợp đồng bảo hiểm chấm dứt hiệu lực, Tổng Công ty V không phải chịu trách nhiệm bảo hiểm về những rủi ro đã phát sinh đối với người được bảo hiểm.

Trường hợp này, Tổng Công ty V chỉ phải hoàn lại giá trị tài khoản hợp đồng tương ứng với phí bảo hiểm đóng thêm (nếu có) trừ đi các quyền lợi bảo hiểm đã thanh toán, các khoản rút một phần giá trị tài khoản hợp đồng, khoản nợ (nếu có).

Tuy nhiên, theo Bảng minh họa về phân bổ phí và quyền lợi bảo hiểm của hợp đồng chính thì giá trị hoàn lại năm đầu tiên người mua bảo hiểm được nhận khi hợp đồng chấm dứt hiệu lực theo quy định của hợp đồng là bằng không.

Do đó, Tòa án cấp sơ thẩm cho rằng Tổng Công ty V đã chấp nhận bảo hiểm và 6 bên mua bảo hiểm đã đóng phí bảo hiểm nên buộc Tổng Công ty V phải có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng là cụ M, bà T, chị T1 là không có cơ sở.

Tòa án cấp phúc thẩm không chấp nhận yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn về việc buộc Tổng Công ty V chịu trách nhiệm bảo hiểm là có cơ sở.

Quyết định giám đốc thẩm cho rằng Tổng Công ty V phải có trách nhiệm trả tiền bảo hiểm cho phía nguyên đơn, nhưng phải xem xét lỗi của người yêu cầu bảo hiểm trong việc cung cấp thông tin về sức khỏe để xác định mức chi trả bảo hiểm tương ứng là không đúng với quy định tại Điều 4.4.2 của Điều khoản An Phát Trọn Đời và Điều 4.4.2 của Điều khoản An Phát Hưng Gia.

Vì các lẽ trên,

QUYẾT ĐỊNH: Căn cứ điểm a khoản 2 Điều 337, khoản 2 Điều 343, Điều 344 Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015; 1.

Chấp nhận Quyết định kháng nghị giám đốc thẩm số 06/QĐ-VKS-DS ngày 25/4/2023 của Viện trưởng Viện kiểm sát nhân dân tối cao. 2.

Hủy Quyết định giám đốc thẩm số 99/2022/DS-GĐT ngày 06/4/2022 của Ủy ban Thẩm phán Tòa án nhân dân cấp cao tại Thành phố Hồ Chí Minh về vụ án “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm” giữa nguyên đơn là cụ Đặng Ngọc M, bà Trần Thị T và chị Đặng Ngọc Anh T1 với bị đơn là Tổng Công ty V và những người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan khác. 3.

Giữ nguyên Bản án dân sự phúc thẩm số 47/2018/DS-PT ngày 06/3/2018 của Tòa án nhân dân tỉnh Bình Dương.

Trong đơn yêu cầu bảo hiểm, bên mua bảo hiểm không cung cấp thông tin về tình trạng bệnh hiểm nghèo của mình, mặc dù biết rõ mình có bệnh này và đã đi khám, chữa bệnh nhiều lần.

Trong thời hạn hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm chết do bệnh hiểm nghèo nêu trên.