Thông tư 12/2026/TT-BTC Quy định giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Phạm vi điều chỉnh

2. Đối tượng áp dụng

1. Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định tại điểm c khoản 1 Điều 71 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP tại địa chỉ https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn (sau đây gọi là Cổng tiếp nhận dữ liệu).

2. Các tài liệu, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh điện tử đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế gửi đến Cổng tiếp nhận dữ liệu phải được ký số, xác thực theo quy định của pháp luật về giao dịch điện tử.

3. Việc gửi dữ liệu, tài liệu, thông báo, phản hồi giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Thông tư này được thực hiện trên Cổng tiếp nhận dữ liệu; thời điểm gửi đến hoặc gửi đi được hiển thị trên Cổng tiếp nhận dữ liệu.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm thông báo thời gian bảo trì Cổng tiếp nhận dữ liệu tối thiểu 12 giờ trước thời điểm thực hiện; thông báo thời điểm có sự cố và thời điểm hoạt động trở lại của Cổng tiếp nhận dữ liệu chậm nhất 01 giờ kể từ thời điểm sự cố được khắc phục và hiển thị lịch sử thông báo công khai trên Cổng tiếp nhận dữ liệu. Thời hạn gửi hồ sơ và thực hiện các giao dịch được gia hạn tương ứng với thời gian Cổng tiếp nhận dữ liệu ngừng hoạt động.

1. Mỗi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp 01 tài khoản quản trị ngay sau khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (sau đây gọi là hợp đồng) lần đầu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khai báo các trường thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu theo Mẫu số 08/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này khi đề nghị tạo lập tài khoản quản trị.

2. Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu tạo lập tài khoản, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đối chiếu thông tin do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp với hồ sơ ký hợp đồng, gửi thông tin xác thực hoặc thông báo thông tin sai lệch cần điều chỉnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua địa chỉ thư điện tử đã cung cấp.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhập thông tin xác thực để kích hoạt tài khoản quản trị trên Cổng tiếp nhận dữ liệu; sử dụng tài khoản quản trị để tạo lập các tài khoản giao dịch thực hiện các quy định tại Thông tư này hoặc để thay đổi phân quyền, hủy quyền truy cập Cổng tiếp nhận dữ liệu của tài khoản giao dịch.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thay đổi hoặc khôi phục tài khoản quản trị thực hiện khai báo các trường thông tin cần thay đổi theo quy định tại khoản 1 Điều này và kích hoạt tài khoản quản trị khi nhận được thông tin xác thực của cơ quan bảo hiểm xã hội.

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tài khoản được phân quyền tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế hoặc tài khoản được phân quyền tra cứu lịch sử khám bệnh, chữa bệnh ngay khi người bệnh đến khám bệnh, trong quá trình điều trị hoặc khi kết thúc lần khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 21, điểm b khoản 1 Điều 37, khoản 2 Điều 38 và điểm a khoản 1 Điều 50 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2. Cổng tiếp nhận dữ liệu gửi phản hồi tự động các thông tin của thẻ bảo hiểm y tế và thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh quy định tại khoản 1 Điều 10 và điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; các trường hợp thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; hiển thị lịch sử khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 6 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập dưới dạng dữ liệu điện tử (sau đây gọi là hồ sơ đề nghị thanh toán) bao gồm:

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác, khớp đúng thông tin giữa Bảng kê chi tiết, Bảng tổng hợp và Báo cáo quyết toán với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

1. Biên bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Mẫu số 03/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi là Biên bản giám định).

2. Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Mẫu số 05/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi là Thông báo kết quả giám định).

3. Biên bản quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Mẫu số 06/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi là Biên bản quyết toán).

1. Danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu) được tạo lập như sau:

2. Sau khi ký hợp đồng lần đầu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập danh mục quy định tại khoản 1 Điều này, ký số xác thực dữ liệu gửi cơ quan bảo hiểm xã hội qua Cổng tiếp nhận dữ liệu, đảm bảo khớp đúng với hồ sơ ký hợp đồng.

3. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu đúng quy định tại khoản 1 Điều này và cung cấp đủ tài liệu liên quan đến việc sử dụng danh mục thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thời điểm áp dụng danh mục từ ngày hợp đồng có hiệu lực. Riêng thời điểm áp dụng danh mục thuốc, thiết bị y tế không sớm hơn thời điểm có hiệu lực của hợp đồng mua sắm hoặc thời điểm mua sắm theo quy định tại Điều 49 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP hoặc khoản 4 Điều 80 Nghị định số 214/2025/NĐ-CP ngày 04 tháng 8 năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu.

4. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục chưa đúng quy định tại khoản 1 Điều này hoặc chưa cung cấp đủ tài liệu liên quan, cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin danh mục cần điều chỉnh, tài liệu cần cung cấp bổ sung; thời điểm áp dụng đối với các danh mục đủ tài liệu theo quy định tại khoản 3 Điều này.

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi thông tin đề nghị cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu đến Cổng tiếp nhận dữ liệu, đồng thời gửi văn bản thông báo và các tài liệu kèm theo cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong các trường hợp ký phụ lục hợp đồng và thông báo thông tin thay đổi trong thực hiện hợp đồng theo quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 24 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm thuốc, thiết bị y tế để cấp cứu người bệnh trong tình trạng cấp cứu theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 78 và khoản 4 Điều 80 Nghị định số 214/2025/NĐ-CP nhưng chưa có văn bản thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi rõ các trường hợp đã sử dụng thuốc, thiết bị y tế trong văn bản gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

2. Trong thời hạn tối đa không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đề nghị cập nhật, điều chỉnh danh mục sử dụng trong liên thông dữ liệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện như sau:

3. Trong thời hạn tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày nhận được phản hồi của cơ quan bảo hiểm xã hội về việc không thống nhất cập nhật, điều chỉnh danh mục theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi lại danh mục và bổ sung tài liệu chứng minh việc thay đổi (nếu có).

4. Trong thời hạn tối đa không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được danh mục và tài liệu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chứng minh việc thay đổi, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều này.

5. Trường hợp phát hiện danh mục trên Cổng tiếp nhận dữ liệu có nội dung sai lệch so với danh mục dùng chung đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành hoặc không đúng với văn bản được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phối hợp thực hiện điều chỉnh hoặc hủy áp dụng thông tin trong danh mục trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản thông báo của bên phát hiện. Thời điểm điều chỉnh hoặc hủy áp dụng thông tin kể từ ngày tạo lập danh mục hoặc cập nhật, điều chỉnh thông tin danh mục trên Cổng tiếp nhận dữ liệu.

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Bảng kê chi tiết theo thời hạn quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT; Bảng tổng hợp trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng và Báo cáo quyết toán quý trước trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế. Hồ sơ đề nghị thanh toán được ký số xác thực theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 35 và khoản 9 Điều 69 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2. Cổng tiếp nhận dữ liệu gửi phản hồi tự động hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

3. Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu đối với hồ sơ quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 2 Điều này, trường hợp phát hiện các sai sót, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Bảng kê chi tiết, Bảng tổng hợp hoặc Báo cáo quyết toán điều chỉnh kèm theo văn bản ghi rõ thông tin số liệu sửa chữa, điều chỉnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 23 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP gửi Bảng tổng hợp, Báo cáo quyết toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tên trong hợp đồng theo quy định tại Điều này.

5. Hồ sơ đề nghị thanh toán thuộc trường hợp bảo vệ bí mật nhà nước do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập, gửi cơ quan bảo hiểm xã hội theo đúng quy định pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước.

1. Các nội dung rà soát hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm:

2. Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, kết quả giám định bằng phương thức tự động được gửi cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu như sau:

3. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, cung cấp, bổ sung tài liệu, dữ liệu như sau:

4. Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế xử lý dữ liệu quy định tại điểm b khoản 3 Điều này; từ chối thanh toán đối với trường hợp đã điều chỉnh nhưng không đúng quy định của pháp luật đối với nội dung tại khoản 1 Điều này.

1. Hồ sơ ký hợp đồng với điều kiện thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng trong kỳ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế gần nhất, ghi nhận kết quả theo Mẫu số 07/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không bảo đảm một trong các điều kiện theo quy định tại Điều 22 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP hoặc nội dung hồ sơ ký hợp đồng theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và phát sinh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế không đúng quy định, chậm nhất trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày thực hiện việc đối chiếu hồ sơ ký hợp đồng, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện theo quy định tại Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và có văn bản kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, xử lý theo quy định của pháp luật.

2. Bảng kê chi tiết đã điều chỉnh theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư này với tài liệu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 10 Thông tư này. Từ chối thanh toán trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cung cấp tài liệu hoặc tài liệu cung cấp không có căn cứ để thanh toán.

3. Hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và văn bản thuyết minh kết quả rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

1. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý, cơ quan bảo hiểm xã hội lập Biên bản giám định gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận dữ liệu. Biên bản giám định có đầy đủ nội dung quy định tại điểm a và điểm c khoản 2 Điều 9, khoản 3 và khoản 4 Điều 10, khoản 2 và điểm b khoản 3 Điều 11 và khoản 3 Điều 13 Thông tư này, chi phí đề nghị thanh toán, từ chối thanh toán theo quy định tại khoản 1, khoản 2 Điều 51 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

3. Cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo kết quả giám định theo Mẫu số 05/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày gửi Biên bản giám định quy định tại khoản 1 Điều này.

4. Thời gian thực hiện các quy định tại Điều 10, Điều 11 và Điều 12 Thông tư này không vượt quá thời hạn theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, trung thực và chính xác của hồ sơ, tài liệu, dữ liệu đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và kết quả tự kiểm tra, rà soát các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP. Cơ quan bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư này; trường hợp phát hiện dấu hiệu gian lận bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội báo cáo cấp có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.

1. Trước ngày 15 hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo qua Cổng tiếp nhận dữ liệu thông tin cảnh báo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao hơn so với mức chi phí bình quân của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trong năm trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc mức tăng bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2. Mức độ cảnh báo gia tăng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân được phân loại như sau:

3. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, kiểm tra các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được cảnh báo; xác định các nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức thực hiện các giải pháp để khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập theo quy định tại điểm đ khoản 2 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

1. Quyết toán, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (bao gồm số thông báo đầu năm và số điều chỉnh trong năm) và trong dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được giao theo quy định tại điểm a, điểm b, điểm d khoản 2 và điểm a khoản 4 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

2. Cơ quan bảo hiểm xã hội lập Biên bản quyết toán theo Mẫu số 06/BH Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này, gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng qua Cổng tiếp nhận dữ liệu cùng thời điểm thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 3 Điều 12 Thông tư này.

3. Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử khớp đúng số chi khám bệnh, chữa bệnh được quyết toán trên Biên bản quyết toán; hoàn trả kinh phí đã tạm ứng lớn hơn kinh phí quyết toán (nếu có) cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế phát sinh trong năm tài chính vượt số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo (bao gồm số thông báo đầu năm và điều chỉnh trong năm) gửi văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến số chi vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và hướng dẫn của Bộ Y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 71 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

5. Chậm nhất ngày 31 tháng 5 hằng năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo số chi vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã rà soát theo quy định tại điểm a và điểm b khoản 3 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và hướng dẫn của Bộ Y tế theo quy định tại điểm h khoản 1 Điều 71 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam để tổng hợp, báo cáo theo quy định.

6. Trường hợp số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quyết toán trong năm có thay đổi, chênh lệch với các hóa đơn đã xuất; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập hóa đơn điện tử mới đối với số chênh lệch theo quy định tại Điều 19 Nghị định số 123/2020/NĐ-CP ngày 19 tháng 10 năm 2020 của Chính phủ quy định về hóa đơn, chứng từ được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 13 Điều 1 Nghị định số 70/2025/NĐ-CP ngày 20 tháng 3 năm 2025.

1. Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được Biên bản quyết toán đã ký và hóa đơn điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 14 Thông tư này, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán phần kinh phí còn lại sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và quyết toán vào kỳ quyết toán gần nhất.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền thông báo bằng văn bản kết quả giải quyết vướng mắc quy định tại khoản 2 Điều 12 Thông tư này, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán số chi khám bệnh, chữa bệnh được cấp thẩm quyền phê duyệt vào kỳ quyết toán gần nhất.

4. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bị đình chỉ hoạt động một phần hoặc toàn bộ theo thông báo của cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã đề nghị thanh toán không đúng quy định tại khoản 1 Điều 51 hoặc khoản 1 Điều 52 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP phát sinh kể từ thời điểm phần điều kiện hoạt động không bảo đảm đến khi có quyết định của cơ quan có thẩm quyền cho phép hoạt động trở lại không được thanh toán hoặc phải hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế.

5. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xảy ra hành vi vi phạm pháp luật, gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm hoàn trả quỹ bảo hiểm y tế các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người thực hiện hành vi đó chỉ định hoặc thực hiện theo quy định tại Điều 52 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

6. Trường hợp thanh lý hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Điều 33 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, hai bên thực hiện trình tự, thủ tục quyết toán các khoản chi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 14 Thông tư này; cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện thu hồi các khoản tiền liên quan và thanh toán các khoản chi được quyết toán theo quy định.

1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam

2. Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội cơ sở có trách nhiệm tổ chức, triển khai thực hiện các quy định tại Thông tư này.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

4. Bảo hiểm xã hội Quân đội được áp dụng quy định tại Thông tư này để tổ chức thực hiện giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán, quyết toán với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội Quân đội.

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Các biểu mẫu quy định tại điểm b khoản 1 Điều 5, khoản 2 và khoản 3 Điều 6, điểm b khoản 3 Điều 10 Thông tư này, các danh mục quy định tại Điều 7 và Điều 8 Thông tư này thực hiện từ ngày 01 tháng 4 năm 2026.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội được tiếp tục áp dụng Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế, Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh đưa vào quyết toán và Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được cấp thẩm quyền ban hành để quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý 1 năm 2026.

3. Khi các văn bản quy phạm pháp luật viện dẫn tại Thông tư này được sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì áp dụng theo các văn bản sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế đó.

4. Trường hợp phát sinh vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Tài chính để xem xét, hướng dẫn giải quyết.